Meine FSP-Prüfung in Stuttgart — Juni 2023. Fall: Endometriose bei einer 29-jährigen Frau mit jahrelanger Dysmenorrhoe, Dyspareunie und unerfülltem Kinderwunsch.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau Yasmin Brandt, 29 Jahre, weiblich. Sie stellt sich mit seit Jahren bestehenden starken Menstruationsschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und einem seit 18 Monaten unerfüllten Kinderwunsch vor.
Aktuelle Anamnese
Onset: Dysmenorrhoe seit der Menarche (14 Jahre), zunächst als normal abgetan, in den letzten 3–4 Jahren deutliche Zunahme. Provocation: Menstruation, Geschlechtsverkehr (Dyspareunie tief), Stuhlgang während Menstruation (Dyschezie). Palliation: Ibuprofen 600 mg bis 4x täglich, nur partielle Schmerzlinderung; frühere Pille — damals weniger Schmerzen. Quality: Krampfartige, intensive Unterbauchschmerzen 8/10 NRS während Menstruation, Dauerschmerz zyklusunabhängig zunehmend. Radiation: Ausstrahlung in den unteren Rücken und Oberschenkel. Severity: Arbeitsfähigkeit eingeschränkt 2–3 Tage/Zyklus (krankgeschrieben). Time: Zykluslänge 26–30 Tage, Blutungsdauer 6–7 Tage, starke Blutung (Bindenwechsel alle 2 h). Kein Fieber, kein pathologischer Fluor.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Normal, keine Veränderung
- Gewicht: 62 kg bei 165 cm, BMI 22,8 — stabil
- Schlaf: Gestört prä- und perimenstruel durch Schmerzen, ansonsten gut
- Miktion: Gelegentlich Harndrang und Schmerzen beim Wasserlassen während Menstruation (V.a. Blasenendometriose)
- Stuhl: Dyschezie perimenstruell, kein Blut im Stuhl
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Keine relevanten Vorerkrankungen. Keine Operationen. Menarche mit 14 Jahren. Letzte Zytologie (Pap) vor 1 Jahr unaufällig. Nulligravida. Kontrazeption: Kondom (seit Kinderwunsch). Frühere Pille 5 Jahre (Minderung der Beschwerden). Medikamente: Ibuprofen 400–600 mg bei Bedarf, Magnesium 300 mg. Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Ältere Schwester: bekannte Endometriose (diagnostiziert per Laparoskopie). Mutter hatte ebenfalls starke Menstruationsbeschwerden. Beruf: Grundschullehrerin, Vollzeit. Partner seit 4 Jahren. Noxen: Nichtraucherin, kein Alkohol, kein Drogenkonsum. Leichter Leidensdruck durch Kinderlosigkeit und chronische Schmerzen.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Yasmin Brandt, geb. 14.09.1993, die sich am 22.06.2023 in unserer gynäkologischen Sprechstunde vorstellte.
Diagnose: Endometriose, Verdacht auf Stadium III–IV (tief infiltrierende Endometriose) (ICD-10: N80.1 Endometriosis ovarii beidseits, N80.3 Endometriosis pelviperitonealis). Dysmenorrhoe (N94.6). Primäre Infertilität (Z31.9).
Anamnese: 29-jährige Nulligravida mit jahrelanger progredienter Dysmenorrhoe (8/10), Dyspareunie, Dyschezie und Miktionsbeschwerden perimenstruell. Positive Familienanamnese für Endometriose (Schwester). Diagnostische Latenz von 15 Jahren.
Befund: Gynäkologische Untersuchung: Uterus retroflektiert und druckschmerzhaft, eingeschränkte Mobilität. Douglasraum obliteriert (tastbar). Adnexe beidseits druckschmerzhaft, rechts Resistenz palpabel. Vaginalsonographie: Beidseitige Endometriome (Schokoladenzysten): rechts 4,2 cm, links 2,8 cm. V.a. tief infiltrierende Endometriose dorsal (Rektovaginalseptum).
Procedere: Diagnostisch-operative Laparoskopie mit histologischer Sicherung. Präoperativ: CA-125 (Verlaufsparameter), MRT Becken (Ausmaß tief infiltrierender Endometriose). Bei Kinderwunsch: Vorstellung in Endometriose-Zentrum mit reproduktionsmedizinischer Anbindung.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Tief infiltrierende Endometriose (DIE) Stadium III–IV nach rAFS-Klassifikation. Leitsymptome: Dysmenorrhoe, Dyspareunie, Dyschezie, Infertilitt. Sonographie mit beidseitigen Endometriomen bestätigt Verdacht. Goldstandard der Diagnose: Laparoskopie mit Histologie. Diagnostische Latenz von durchschnittlich 7–10 Jahren typisch.
- Differentialdiagnosen? (1) Adenomyosis uteri (innere Endometriose) — Uterus vergrößert, veränderte Echotextur sonographisch, oft kombiniert mit Endometriose. (2) Myoma uteri — feste, runde hypoechogene Raumforderung sonographisch. (3) Pelvic Inflammatory Disease (PID) — akut fieberhafte Erkrankung, erhöhte Entzündungszeichen, STI-Anamnese. (4) Ovarialkarzinom — schnelles Wachstum, CA-125 stark erhöht (Achtung: auch bei Endometriose erhöht!).
- Untersuchungen? Transvaginale Sonographie (erste Wahl), MRT Becken (Goldstandard für tief infiltrierende Endometriose, insbesondere Rektovaginalseptum, Blase, Ureter), CA-125 (Verlaufsparameter, kein diagnostischer Test), diagnostische Laparoskopie mit Biopsie, Hysterosalpingographie oder Laparoskopie mit Chromopertubation (Tubendurcngängigkeit bei Kinderwunsch).
- Therapie mit Dosis? Bei Kinderwunsch: Operative Sanierung (laparoskopische Zystektomie der Endometriome, Adhäsiolyse, Exzision DIE) → verbessert Spontanschwangerschaftsrate. Ggf. IVF postoperativ. Ohne Kinderwunsch/Überbrückung: Dienogest 2 mg 1x täglich kontinuierlich (Visanne) — Goldstandard medikamentöse Therapie. Alternativ GnRH-Agonisten (Leuprorelinacetat 3,75 mg s.c. alle 28 Tage) + Add-back-Therapie (Estradiol 2 mg + Norethisteron 1 mg). Analgesie: NSAR (Ibuprofen 400–600 mg 3x täglich).
- Leitlinien/Notfall? ESHRE-Leitlinie Endometriose 2022, AWMF S2k-Leitlinie Endometriose. Endometriozentrum nach §13 AGEG-Anforderungen. Kein Notfall typischerweise. Ausnahme: rupturiertes Endometriom → akutes Abdomen → Notfall-Laparoskopie. CA-125 kein Screening-Test (unspezifisch), nur Verlaufsparameter unter Therapie.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
