Meine FSP-Prüfung in Heidelberg — Mai 2024. Fall: Morbus Parkinson bei einem 68-jährigen Rentner mit Tremor, Rigor und Bradykinesie.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr Werner Hoffmann, 68 Jahre, männlich. Er wird von seiner Ehefrau begleitet und klagt über ein Zittern der rechten Hand seit etwa 2 Jahren, allgemeine Verlangsamung und Steifheit. Die Ehefrau berichtet, er werde zunehmend leiser beim Sprechen, seine Mimik sei flacher geworden.
Aktuelle Anamnese
Onset: Tremor der rechten Hand erstmals vor 2 Jahren bemerkt, anfangs nur in Ruhe. Provocation: Ruhe verstärkt den Tremor; Stress und Aufregung. Palliation: Willkürbewegungen reduzieren den Tremor kurzfristig (Ruhetremor — Unterschied zu Aktionstremor!). Quality: Pillendreher-Tremor (4–6 Hz), Rigor (bleiernes Gefühl der Arme), Bradykinesie (Zuknöpfen 3x länger, Schriftbild kleiner — Mikrographie). Radiation: Rechts begonnen, jetzt auch links beginnendes Zittern. Severity: Deutliche Alltagseinschränkung: Rasieren, Essen, Schreiben. Time: Progredienter Verlauf über 2 Jahre. Kein Sturz bisher. REM-Schlaf-Verhaltenstörung (schlägt im Schlaf um sich, laut Ehefrau). Hyposmie seit 3 Jahren (Frühsymptom!).
Vegetative Anamnese
- Appetit: Leicht reduziert, kein Gewichtsverlust
- Gewicht: 78 kg bei 175 cm, BMI 25,5 — stabil
- Schlaf: REM-Schlaf-Verhaltenstörung (motorische Aktivität im Schlaf). Insomnie, tagsüber müde
- Miktion: Harndrangsymptomatik (Nykturie 2x), autonome Dysfunktion als Parkinson-Begleitsymptom
- Stuhl: Obstipation seit 3 Jahren, 2x/Woche, hartes Stuhl — autonomes Frühsymptom des Parkinson
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Arterielle Hypertonie (seit 10 Jahren, gut eingestellt). Kein Schlaganfall, kein TIA. Kein Kontakt mit MPTP oder Pestiziden. Keine Neuroleptika, kein Metoclopramid in der Anamnese (medikamentöses Parkinson-Syndrom ausschließen). Medikamente: Amlodipin 5 mg 1x täglich. Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Kein Parkinson in der Familie (sporadische Form wahrscheinlich). Beruf: Rentner, früher Mechaniker. Mögliche Pestizidexposition in der Jugend. Noxen: Raucher bis vor 10 Jahren (15 pack-years), Alkohol gelegentlich. Verheiratet, 2 erwachsene Kinder. Hobbys: Gartenarbeit (jetzt eingeschränkt durch Bradykinesie).
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Werner Hoffmann, geb. 07.11.1955, der sich am 16.05.2024 zur neurologischen Erstvorstellung vorstellte.
Diagnose: Idiopathisches Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson), wahrscheinlich (ICD-10: G20). Tremordominanztyp. Arterielle Hypertonie (I10).
Anamnese: 68-jähriger Patient mit seit 2 Jahren progredientem Ruhetremor der rechten Hand, Bradykinesie und Rigor. Asymmetrischer Beginn rechts. Prodromale Non-motorische Symptome: Hyposmie seit 3 Jahren, Obstipation seit 3 Jahren, REM-Schlaf-Verhaltenstörung. Keine Sturzereignisse. Kognition regelrecht.
Befund: Ruhetremor rechte Hand 4–6 Hz (Pillendrehertremor), Rigor beidseits (rechts > links), Bradykinesie (verlangsamte Fingerfolgebewegungen), Mikrographie. Hypomimie, Hypophonie. Haltungsstabilität: Retropulsions-Test unaufällig. MMSE 29/30. DaTSCAN (SPECT): Verminderte dopaminerge Aktivität im Striatum, asymmetrisch links betont. MRT Schädel: Altersentsprechend, kein Hummingbird-Zeichen, kein Hot-Cross-Bun-Zeichen.
Procedere: Beginn der dopaminergen Therapie: Levodopa/Carbidopa 100/25 mg 3x täglich. Physiotherapie (LSVT BIG), Logopädie (LSVT LOUD), Ergotherapie. Anbindung an Parkinson-Spezialambulanz. Verlaufskontrolle in 3 Monaten.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS), Tremordominanztyp, Stadium 2 nach Hoehn und Yahr. Diagnosekriterien nach MDS (2015): Kardinalsymptom Bradykinesie + mindestens ein weiteres (Rigor, Ruhetremor), asymmetrischer Beginn, keine Red Flags. Prodromale Symptome (Hyposmie, Obstipation, REM-Schlafstörung) unterstützen die Diagnose.
- Differentialdiagnosen? (1) Multisystematrophie (MSA) — frühe Kleinhirnsymptome oder prominente Autonomiestörung, schlechtes L-Dopa-Ansprechen, MRT Hot-Cross-Bun-Zeichen im Pons. (2) Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) — frühe Stürze, vertikale Blickparese, Hummingbird-Zeichen im MRT. (3) Essentieller Tremor — Aktionstremor (nicht Ruhe), kein Rigor, kein Bradykinesie, Ansprechen auf Propranolol/Primidon. (4) Medikamentös-induziertes Parkinson-Syndrom (Neuroleptika, Metoclopramid) — symmetrisch, Absetzen bessert Symptome.
- Untersuchungen? DaTSCAN (SPECT/PET) — Goldstandard für präsynaptischen dopaminergen Defekt (unterscheidet IPS von essenziellem Tremor). MRT Schädel (Ausschluss MSA, PSP, vaskuläres Parkinson). L-Dopa-Test (Levodopa 200–300 mg + Domperidon 20 mg): Ansprechen > 30 % spricht für IPS. Riechtestung (Sniffin Sticks). Neuropsychologisches Testing (MoCA, MMSE). Schlaflabor bei V.a. REM-Schlaf-Verhaltenstörung.
- Therapie mit Dosis? Erstlinientherapie bei Alter ≥ 70 Jahre: Levodopa/Carbidopa 100/25 mg 3x täglich (einschleichen, Steigerung um 50 mg alle 1–2 Wochen). Bei jüngeren Patienten (< 70 J.): Dopaminagonisten bevorzugen (Pramipexol 0,088 mg 3x täglich, Steigerung auf 0,5–1,5 mg 3x täglich; oder Rotigotin-Pflaster 2 mg/24h). MAO-B-Hemmer (Rasagilin 1 mg 1x täglich) als Zusatz oder frühe Monotherapie. Domperidon 10 mg 3x täglich für 4 Wochen bei Übelkeit. Nichtmedikamentös: LSVT BIG (Physiotherapie), LSVT LOUD (Logopädie), Parkinson-Sportgruppe.
- Leitlinien/Notfall? DGN-Leitlinie Parkinson-Syndrome 2023. Kein klassischer Notfall, aber: Akinetische Krise (plötzliches Absetzen von L-Dopa, Infekte) → intensivmedizinische Behandlung mit Amantadin 200 mg i.v. 2x täglich. L-Dopa NIE abrupt absetzen. DBS (Tiefe Hirnstimulation) bei Wirkungsfluktuationen und L-Dopa-induzierten Dyskinesien nach 5–8 Jahren indiziert.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
