Meine FSP-Prüfung in Nürnberg — September 2023. Fall: Akute Pankreatitis.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau M. B. (Name anonymisiert), 45 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Plötzlich einsetzende, starke Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken seit ca. 4 Stunden, begleitet von Übelkeit und mehrfachem Erbrechen.
Aktuelle Anamnese
Onset: Die Schmerzen begannen heute Morgen akut, ca. 2 Stunden nach einem reichhaltigen Frühstück mit fetthaltigen Speisen. Provokation/Palliation: Schmerz verschlechtert sich nach dem Essen, leichte Besserung in Knie-Ellenbogen-Lage. Keine Linderung durch Ibuprofen 400 mg. Qualität: Konstant, gürtelförmig, tief bohrend. Region/Ausstrahlung: Epigastrisch, gürtelförmige Ausstrahlung in den linken Rücken. Severity: NRS 8/10. Timing: Anhaltend seit ca. 4 Stunden, keine Besserung. Begleitend: dreimaliges galliges Erbrechen, Blähungen, völlige Appetitlosigkeit. Kein Fieber, kein Ikterus.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Normalerweise gut, heute völlig aufgehoben.
- Gewicht: Übergewicht, BMI ca. 29 kg/m², stabil.
- Schlaf: Ungestört, keine Auffälligkeiten.
- Miktion: Urin leicht dunkel gefärbt seit gestern (geringe Trinkmenge).
- Stuhl: Zuletzt gestern, regelrecht, kein heller Stuhl, keine Meläna.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Bekannte Cholezystolithiasis (Gallensteine), zuletzt vor 6 Monaten per Sonographie bestätigt — elektive Operation bislang abgelehnt. Adipositas Grad I (BMI 29). Keine arterielle Hypertonie, kein Diabetes. Dauermedikation: Kontrazeptivum (kombinierte Pille). Keine Allergien bekannt. Appendektomie vor 20 Jahren.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Verwaltungsangestellte. Verheiratet, zwei Kinder (8 und 12 Jahre). Familienanamnese: Mutter mit Gallensteinen und Pankreatitis. Noxen: Gelegentlicher Alkoholkonsum ca. 3–4 Gläser Wein/Woche, kein Überkonsum. Raucherin, 5 Zigaretten/Tag seit 10 Jahren. Kein Drogenkonsum.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin, Frau M. B., geb. 22.07.1978, die sich am 05.09.2023 notfallmäßig in unserer gastroenterologischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: K85.1 — Biliäre akute Pankreatitis (leichtgradig, Ranson-Score 1). Cholezystolithiasis (K80.2). Adipositas Grad I (E66.0).
Anamnese: Die 45-jährige Patientin stellte sich mit seit 4 Stunden bestehenden gürtelförmigen Oberbauchschmerzen (NRS 8/10) mit Rückenausstrahlung, Erbrechen und Appetitlosigkeit nach fettreicher Mahlzeit vor. Vorbekannte Cholezystolithiasis.
Untersuchungsbefund: RR 120/75 mmHg, HF 102/min, Temperatur 37,6 °C, SpO₂ 98 %. AZ mäßig, Schonhaltung. Abdomen: Druckschmerz im Epigastrium und linken Oberbauch, kein Peritonismus, Darmgeräusche abgeschwächt. Labor: Lipase 1.840 U/l (Norm < 60 U/l), Amylase 620 U/l, Bilirubin gesamt 1,9 mg/dl, ALT 88 U/l, AST 74 U/l, CRP 48 mg/l, Leukozyten 13,4 ×10³/µl, Kalzium 2,18 mmol/l, Kreatinin 0,9 mg/dl.
Procedere: Stationäre Aufnahme. Nüchtern für 24–48 h bis Schmerzfreiheit. Ringer-Laktat 250 ml/h i.v. Analgesie: Metamizol 1 g i.v. alle 6 h. Antiemetika: Metoclopramid 10 mg i.v. Abdomensonographie sofort. ERCP bei Choledocholithiasis erwägen. Elektive Cholezystektomie nach Abklingen der akuten Episode (2–4 Wochen) dringend empfohlen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
Der Oberarzt fragte:
- Arbeitsdiagnose? Akute biliäre Pankreatitis, ausgelöst durch Cholezystolithiasis mit transienter Papillenobstruktion. Klinische Trias: epigastrischer Gürtelschmerz, Lipase-Erhöhung über das Dreifache der Norm (1.840 U/l) und auslösendes Ereignis (fettreiche Mahlzeit). Schweregrad nach Atlanta-Klassifikation und Ranson-Score: leichtgradig (Ranson-Score 1).
- Differentialdiagnosen? (1) Gallenkolik/akute Cholezystitis — bekannte Gallensteine, aber fehlende starke Lipase-Erhöhung und Gürtelschmerz sprechen dagegen. (2) Magenulkus/perforiertes Ulkus — epigastrischer Schmerz passend, aber normale Lipase und kein Peritonismus. (3) Mesenteriale Ischämie — akutes Abdomen immer bedenken, aber Laborkonstellation passt nicht. (4) Aortales Aneurysma/Dissektion — Rückenschmerzen passen, aber andere Patientencharakteristika und Schmerzcharakter.
- Weitere Untersuchungen? Labor: Lipase-Verlaufskontrolle 6-stündlich, Bilirubin, Transaminasen (ALT > 3× Norm spricht für biliäre Genese), GGT, AP, LDH, Kalzium (Hypokalzämie als Komplikationszeichen), Triglyzeride (hypertriglyzeridämische Pankreatitis ausschließen), Procalcitonin. Bildgebung: Abdomensonographie (Gallengang-Weite, freie Flüssigkeit). Bei Verdacht auf Choledocholithiasis: MRCP oder EUS. CT-Abdomen (Balthazar-CTSI) nur bei schwerem Verlauf nach 48–72 h. ERCP bei Choledocholithiasis mit Cholestase/Cholangitis (innerhalb 24–48 h).
- Therapie (Medikament + Dosis)? Konservative Basistherapie: Nüchternhalten, Ringer-Laktat 250 ml/h i.v. (Ziel-Urinausscheidung > 0,5 ml/kg/h). Analgesie: Metamizol 1 g i.v. alle 6 h (bevorzugt — kein Sphinkter-Oddi-Spasmus); bei unzureichender Wirkung: Pethidin 50–100 mg i.v. oder Tramadol 100 mg i.v. (Cave: Morphin kontraindiziert wegen Sphinkter-Oddi-Spasmus). Antiemetika: Metoclopramid 10 mg i.v. Pantoprazol 40 mg i.v. als Magenschutz. Keine Antibiotika bei unkomplizierter Pankreatitis. Frühenterale Ernährung sobald toleriert (nach Schmerzfreiheit).
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? Gemäß S3-Leitlinie Pankreatitis der DGVS (AWMF 021-003, 2021): Volumentherapie ist wichtigste Sofortmaßnahme. Bei biliärer Pankreatitis: Cholezystektomie elektiv nach Abklingen (Rezidivprophylaxe, Empfehlungsgrad A). ERCP bei Choledocholithiasis mit Cholangitis/persistierender Gallengangsdilatation innerhalb 24 h indiziert. Patientin wurde über Diagnose, Therapie, mögliche Komplikationen (Nekrosen, Sepsis, Pseudozysten) und die dringende Notwendigkeit der Cholezystektomie aufgeklärt.
⚠️ Beispielprotokoll zur Prüfungsvorbereitung — keine reale Prüfung.
