Meine FSP-Prüfung in München — März 2024. Fall: Akuter Myokardinfarkt (STEMI).
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr H. M. (Name anonymisiert), 62 Jahre, männlich. Vorstellungsgrund: Plötzlich einsetzender, starker Brustschmerz mit Ausstrahlung seit ca. 45 Minuten.
Aktuelle Anamnese
Onset: Der Schmerz begann vor ca. 45 Minuten plötzlich während des Treppensteigens bei der Arbeit. Provokation/Palliation: Verstärkung unter Belastung, keine Linderung in Ruhe oder nach Nitroglycerin-Spray. Qualität: Der Patient beschreibt den Schmerz als dumpf, drückend, wie ein Stein auf der Brust. Region/Ausstrahlung: Hauptlokalisation retrosternal, Ausstrahlung in den linken Arm und in den Unterkiefer. Severity: Schmerzstärke 9/10 auf der numerischen Ratingskala. Timing: Anhaltend seit Beginn, keine Unterbrechungen. Begleitend: Kaltschweißigkeit, Übelkeit ohne Erbrechen, ausgeprägtes Angstgefühl. Keine Bewusstlosigkeit, keine Synkope.
Vegetative Anamnese
- Appetit: In den letzten Wochen etwas reduziert, ansonsten regelrecht.
- Gewicht: Stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust.
- Schlaf: Schlafstörungen seit ca. 2 Wochen wegen beruflichem Stress.
- Miktion: Unauffällig, keine Dysurie, keine Pollakisurie.
- Stuhl: Regelrecht, keine Blut- oder Schleimbeimengungen.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Arterielle Hypertonie seit 8 Jahren. Hyperlipidämie seit 5 Jahren. Kein Diabetes mellitus. Dauermedikation: Ramipril 5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg 0-0-1, Simvastatin 40 mg 0-0-1. Keine bekannten Allergien. Vor 3 Jahren belastungsabhängige Angina pectoris, Nitroglycerin-Spray seither verordnet.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Buchhalter, sitzende Tätigkeit. Verheiratet, zwei erwachsene Kinder. Familienanamnese: Vater mit 58 Jahren Herzinfarkt, älterer Bruder (65 J.) hatte einen Stent. Noxen: Raucher seit 30 Jahren, ca. 15 Zigaretten/Tag (15 pack-years). Alkohol: gelegentlich 2 Bier am Wochenende. Kein Drogenkonsum.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Wir berichten Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten, Herrn H. M., geb. 15.04.1961, der sich am 12.03.2024 notfallmäßig in unserer kardiologischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: I21.0 — Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand (STEMI). Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie (I10), Hyperlipidämie (E78.0), Nikotinabusus (F17.2).
Anamnese: Der 62-jährige Patient stellte sich mit seit 45 Minuten bestehenden retrosternalen Druckschmerzen (NRS 9/10) mit Ausstrahlung in den linken Arm und Unterkiefer, begleitet von Kaltschweißigkeit und Übelkeit, vor. Positive Familienanamnese für KHK.
Untersuchungsbefund: RR 155/90 mmHg, HF 98/min (rhythmisch), Temperatur 36,8 °C, SpO₂ 95 % (Raumluft), AF 18/min. AZ reduziert, kaltschweißig und blass. Herztöne rein, kein pathologisches Geräusch. Lunge: beidseits basal feine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, kein Druckschmerz. EKG: ST-Hebungen V1–V4. hs-TnT: 0,38 ng/ml (erhöht). CK-MB: 48 U/l. BNP 280 pg/ml.
Procedere: Notfall-PCI (Door-to-balloon-Zeit: 68 min). DES-Implantation im RIVA-Verschlussbereich. Duale Thrombozytenaggregationshemmung: ASS 100 mg/d + Ticagrelor 90 mg 2×/d für 12 Monate. Heparin unfraktioniert intrainterventionell. Atorvastatin 80 mg/d. Intensivüberwachung 48 h. Kardiologische Rehabilitation angemeldet. Rauchstopp dringend empfohlen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
Die Oberärztin fragte:
- Arbeitsdiagnose? Akuter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) der Vorderwand, wahrscheinlich durch Verschluss des RIVA. Begründung: retrosternaler Druckschmerz mit Arm-Kiefer-Ausstrahlung, Kaltschweißigkeit, ST-Hebungen V1–V4, hs-TnT-Erhöhung, multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren.
- Differentialdiagnosen? (1) Instabile Angina pectoris — weniger wahrscheinlich bei Schmerzdauer über 45 Minuten ohne Nitrat-Ansprechen und positivem Troponin. (2) Lungenembolie — möglich bei Tachykardie, aber fehlende Risikofaktoren (Immobilisation, TVT) und andere Schmerzqualität. (3) Aortendissektion — bei Hypertonikern immer erwägen, aber Schmerz eher reißend und Ausstrahlung in den Rücken bei Dissektion typischer. (4) Perikarditis — möglich, aber kein Fieber, kein Perikardreiben auskultierbar, keine Verschlimmerung in Rückenlage.
- Weitere Untersuchungen? Labor: hs-TnT sofort und nach 3 h (Anstiegsmuster), CK und CK-MB, Myoglobin, BNP (Herzinsuffizienz-Marker), Blutbild, Kreatinin, eGFR (vor KM-Gabe), Gerinnung, Blutgruppe. 12-Kanal-EKG sofort und Verlaufskontrollen. Notfall-Echokardiographie: Wandbewegungsstörungen, EF, Perikarderguss. Notfall-Koronarangiographie als Goldstandard. Röntgen-Thorax: kardiale Dekompensation ausschließen.
- Therapie (Medikament + Dosis)? Sofortmaßnahmen: ASS 500 mg i.v. (Loading), Ticagrelor 180 mg p.o. (oder Prasugrel 60 mg p.o.), Heparin unfraktioniert 5.000 IE i.v. Bolus. Morphin 2–4 mg i.v. titriert bei NRS > 6, Metoclopramid 10 mg i.v. als Antiemetikum. Sauerstoff 2–4 L/min nur bei SpO₂ < 90 %. Nitroglycerin sublingual 0,4 mg (Cave: RR-Abfall; kontraindiziert bei Hypotonie). Primäre PCI als Reperfusionstherapie der Wahl innerhalb von 120 min nach Erstkontakt.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? Gemäß ESC-Leitlinie STEMI 2023 (Klasse I, Evidenz A): primäre PCI bei Door-to-balloon ≤ 90 min, DAPT für 12 Monate nach DES. Hochdosis-Statintherapie ab Aufnahme. Patient wurde über PCI, Risiken (Blutung, Kontrastmittelallergie, Re-Verschluss), Stent und Dauermedikation aufgeklärt. Einwilligung eingeholt. Notfallmäßige Intervention bei vitaler Indikation auch ohne vollständige schriftliche Aufklärung begonnen.
⚠️ Beispielprotokoll zur Prüfungsvorbereitung — keine reale Prüfung.
