Meine FSP-Prüfung in Augsburg — Juni 2024. Fall: Ambulant erworbene Pneumonie (CAP).
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau E. W. (Name anonymisiert), 71 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Seit 4 Tagen zunehmender Husten mit gelblich-grünem Auswurf, Fieber und Atemnot.
Aktuelle Anamnese
Onset: Die Beschwerden begannen vor 4 Tagen mit trockenem Husten, der sich zu einem produktiven Husten mit gelblich-grünem Sputum entwickelte. Provokation/Palliation: Atemnot verstärkt sich unter Belastung (Treppensteigen), leichte Besserung in erhöhter Oberkörperlage. Kein Ansprechen auf selbst eingenommenes Acetylcystein. Qualität: Husten produktiv, gelblich-grünes Sputum, keine Hämoptysen. Atemschmerz rechts lateral bei tiefer Inspiration (pleuritisch, NRS 4/10). Region/Ausstrahlung: Thorakaler Atemschmerz rechts, keine Ausstrahlung. Severity: Belastungsdyspnoe NRS 6/10. Timing: Progredienter Verlauf über 4 Tage. Fieber max. 39,2 °C. Schüttelfrost initial. Ausgeprägte Abgeschlagenheit und Appetitlosigkeit.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Deutlich reduziert seit Beginn der Erkrankung.
- Gewicht: Stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust.
- Schlaf: Schlafstörungen wegen des Hustens, nur 3–4 Stunden Schlaf.
- Miktion: Dunkler Urin, geringe Trinkmenge.
- Stuhl: Zuletzt gestern, regelrecht.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
COPD GOLD II seit 8 Jahren (FEV₁ ca. 65 % Soll). Arterielle Hypertonie. Osteoporose. Dauermedikation: Tiotropium 18 µg Inhalation 1×/d, Formoterol/Budesonid 12/400 µg 2×/d, Ramipril 10 mg 1-0-0, Alendronsäure 70 mg 1×/Woche. Allergie: Penicillin (Exanthem). Letzte Pneumonie vor ca. 5 Jahren. Pneumokokken-Impfung vor 3 Jahren. Influenza-Impfung letzte Saison.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Rentnerin. Verwitwet, lebt allein. Sohn wohnt 20 km entfernt. Keine relevanten Lungenerkrankungen in der Familie. Noxen: ehemalige Raucherin, Nikotinkarenz seit 15 Jahren (25 pack-years). Kein Alkohol, kein Drogenkonsum. Pflegegrad 1, geringe körperliche Aktivität.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin, Frau E. W., geb. 03.11.1952, die sich am 18.06.2024 in unserer pneumologischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: J18.1 — Lobuläre Pneumonie, rechter Unterlappen (ambulant erworben, CAP). COPD GOLD II (J44.1). Arterielle Hypertonie (I10). Penicillin-Allergie.
Anamnese: Die 71-jährige Patientin mit bekannter COPD GOLD II stellte sich mit 4-tägigem produktivem Husten, Fieber bis 39,2 °C, pleuritischem Thoraxschmerz rechts und Belastungsdyspnoe vor. Penicillin-Allergie bekannt.
Untersuchungsbefund: RR 138/85 mmHg, HF 108/min, Temperatur 38,9 °C, AF 22/min, SpO₂ 91 % (Raumluft). AZ reduziert. Lunge: abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal, feinblasige Rasselgeräusche, Bronchophonie, Klopfschalldämpfung rechts subkutan. Herztöne rhythmisch. Labor: Leukozyten 18,6 ×10³/µl, CRP 142 mg/l, PCT 1,8 ng/ml, Kreatinin 1,3 mg/dl, pO₂ 58 mmHg (BGA unter Raumluft). Röntgen-Thorax: flächige Verschattung rechts basal, vereinbar mit Pneumonie.
Procedere: Stationäre Aufnahme (CRB-65-Score 2 Punkte). Sauerstoff 2 L/min via Nasenbrille (Ziel-SpO₂ 88–92 % wegen COPD). Antibiose (Penicillin-Allergie): Levofloxacin 500 mg i.v. 1×/d für 5–7 Tage. Ringer-Laktat 500 ml i.v. Inhalationstherapie fortführen. Atemphysiotherapie. Sputum-Kultur vor Antibiose, Blutkultur ×2, Pneumokokken- und Legionellen-Antigentest im Urin.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
Die Oberärztin fragte:
- Arbeitsdiagnose? Ambulant erworbene Pneumonie (CAP), rechter Unterlappen, mittelschwerer Verlauf (CRB-65-Score 2). Begründung: produktiver Husten, Fieber, pleuritischer Schmerz, Klopfschalldämpfung und Rasselgeräusche rechts basal, Infiltrat im Röntgen-Thorax, Leukozytose (18,6 ×10³/µl), CRP 142 mg/l, PCT 1,8 ng/ml.
- Differentialdiagnosen? (1) COPD-Exazerbation — vorbestehende COPD, aber neues Infiltrat, Fieber und purulentes Sputum sprechen für bakterielle Pneumonie. (2) Lungenembolie — Tachykardie und Dyspnoe passen, aber Fieber und purulentes Sputum passen weniger; D-Dimer und ggf. CT-Angio erwägen. (3) Bronchialkarzinom mit post-stenotischer Pneumonie — bei Raucheranamnese bedenken; Kontroll-CT nach Behandlung. (4) Aspirationspneumonie — allein lebende ältere Patientin, aber unauffällige Schluckanamnese.
- Weitere Untersuchungen? Labor: Blutkultur ×2 vor Antibiose, Sputumkultur mit Antibiogramm, Pneumokokken-Antigentest im Urin, Legionellen-Antigentest im Urin, PCT-Verlauf (Antibiose-Steuerung), BGA täglich. Bildgebung: CT-Thorax bei fehlendem Ansprechen nach 48–72 h oder atypischem Verlauf. Bronchoskopie bei Verdacht auf Obstruktion oder Fremdkörper. EKG: Vorhofflimmern ausschließen.
- Therapie (Medikament + Dosis)? Kalkulierte Antibiose bei Penicillin-Allergie: Levofloxacin 500 mg i.v. 1×/d (oder Moxifloxacin 400 mg i.v. 1×/d, Cave: QTc-Verlängerung — EKG-Kontrolle). Sauerstofftherapie: 2 L/min Nasenbrille, Ziel-SpO₂ 88–92 % (COPD — Cave Hyperoxie). Paracetamol 1 g i.v. bis 4×/d bei Fieber > 38,5 °C. Salbutamol 2,5 mg via Vernebler bei Bronchospasmus. Thromboseprophylaxe: Enoxaparin 40 mg s.c. 1×/d.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? Gemäß S3-Leitlinie CAP der DGP/DGIM (AWMF 020-020, 2021): Stationäre Aufnahme bei CRB-65-Score ≥ 2 empfohlen; Antibiose innerhalb von 4 Stunden beginnen; Therapieansprechen nach 48–72 h prüfen. Die Patientin wurde über Diagnose, Therapie, mögliche Komplikationen (respiratorisches Versagen, Sepsis, pleuraler Erguss) und Verlaufskontrolle aufgeklärt. Impfempfehlung: Pneumokokken alle 6 Jahre, jährliche Influenza-Impfung.
⚠️ Beispielprotokoll zur Prüfungsvorbereitung — keine reale Prüfung.
