Meine FSP-Prüfung in Hamburg — März 2024. Fall: Lungenembolie bei einer 58-jährigen Patientin nach langer Flugreise.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: 58-jährige Frau, Hausfrau, kommt in die Notaufnahme mit akuter Luftnot und rechtsseitigem Brustschmerz.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin berichtet über plötzlich einsetzende Luftnot und stechende Schmerzen in der rechten Thoraxhälfte, die seit ca. 3 Stunden bestehen. Beginn: akut, heute Morgen nach dem Aufstehen. Qualität: stechend, atemabhängig. Ausstrahlung: keine. Stärke: 7/10 auf der NRS. Zeitverlauf: konstant, keine Besserung. Die Beschwerden verstärkten sich bei Belastung. Zusätzlich berichtet sie über Husten ohne Auswurf sowie einmalig blutiges Sputum. Vorausgegangen war eine Langstreckenflug von Sydney nach Hamburg vor 48 Stunden (ca. 22 Flugstunden). Die Patientin ist sichtlich ängstlich und klagt über Herzrasen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: in den letzten Tagen reduziert, kein spezifischer Gewichtsverlust
- Gewicht: stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust
- Schlaf: gestört durch die Reise, Jetlag
- Miktion: unauffällig, keine Dysurie, keine Hämaturie
- Stuhlgang: zuletzt vorgestern, normal, kein Teerstuhl
- Schwindel/Synkopen: keine Synkopen, aber leichter Schwindel
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie seit 8 Jahren, Adipositas Grad I (BMI 32). Keine bekannte Thrombose oder Embolie in der Vorgeschichte. Keine Malignomerkrankung. Keine kürzliche Operation. Medikamente: Ramipril 5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg 0-0-1. Keine Antikoagulation. Allergien: Penicillin (Exanthem).
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Rentnerin, früher Verwaltungsangestellte. Verheiratet, 2 erwachsene Kinder. Noxen: Nichtraucherin seit 15 Jahren (davor 10 pack-years). Kein Alkohol. Kein Drogenkonsum. Lebt in Hamburg-Altona. Die Mutter hatte im Alter von 65 Jahren einen Schlaganfall; Vater verstorben an Herzinfarkt. Keine bekannte Thrombophilie in der Familie.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin Frau M.H., 58 Jahre, die sich am 14.03.2024 notfallmäßig in unserer internistischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: Lungenembolie (I26.9 — Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale), submassiv, rechtsseitig; Arterielle Hypertonie (I10); Adipositas Grad I (E66.0).
Anamnese: Die 58-jährige Patientin berichtete über akut einsetzende Dyspnoe und rechtsseitigen pleuritischen Thoraxschmerz seit ca. 3 Stunden nach einem 22-stündigen Langstreckenflug (Sydney–Hamburg) vor 48 Stunden. Zusätzlich einmalig Hämoptyse. Vorbekannte arterielle Hypertonie unter Ramipril 5 mg und Amlodipin 5 mg. Penicillinallergie bekannt.
Befund bei Aufnahme: AZ: reduziert, Patientin ängstlich. BD: 138/88 mmHg, HF: 108/min, SpO2: 91 % (Raumluft), AF: 22/min, Temp: 37,4 °C. Herz: tachykard, rhythmisch, keine Herzgeräusche. Lunge: Atemgeräusch rechts basal abgeschwächt, kein Giemen. Beine: rechtes Wadenschwellung und Druckschmerz über der rechten Wade (V. a. TVT). Wells-Score: 6 Punkte (hohe Wahrscheinlichkeit). EKG: Sinustachykardie, SI-QIII-Muster, inkompletter Rechtsschenkelblock. Labor: D-Dimere: 4.820 ng/ml (erhöht). Troponin I: 0,18 ng/ml (leicht erhöht). pro-BNP: 820 pg/ml. Kreatinin 0,9 mg/dl. Quick 98 %, INR 1,0. CT-Pulmonalisangiographie: Nachweis ausgedehnter Thromben in der rechten A. pulmonalis mit Ausdehnung in die Segmentarterien rechts, rechtsventrikuläre Dilatation (RV/LV-Ratio 1,2).
Procedere: Stationäre Aufnahme auf die internistische Überwachungsstation. Therapeutische Antikoagulation mit Heparin i.v. (5.000 IE Bolus, dann 1.000 IE/h, aPTT-Ziel 60–100 s), Überwachung der Hämodynamik, O2-Gabe über Nasensonde (2–4 L/min, SpO2-Ziel > 94 %), Schmerztherapie mit Paracetamol 1 g i.v. bei Bedarf. Nach Stabilisierung Umstellung auf Rivaroxaban 15 mg 2 × täglich für 21 Tage, danach 20 mg 1 × täglich. Geplante ambulante Abklärung einer Thrombophilie nach 3 Monaten. Ramipril und Amlodipin weitergeführt.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
Assistenzarzt der Inneren Medizin, Notaufnahme Hamburg
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Submassive Lungenembolie rechts bei klassischer Risikokonstellation (Immobilisation durch Langstreckenflug, Adipositas, arterielle Hypertonie, Alter). Klinisch hohe Wahrscheinlichkeit (Wells-Score 6), gestützt durch erhöhte D-Dimere, EKG-Veränderungen (SI-QIII), Hypoxämie und CT-Befund.
- Differentialdiagnosen? (1) Akutes Koronarsyndrom — NSTEMI möglich, trotz fehlendem typischem Muster (EKG, Troponin kontrollieren, Koronarangiographie wenn nötig). (2) Pleuritis/Pneumonie — pleuritischer Schmerz, Fieber könnte passen, aber CT-Befund eindeutig. (3) Spontanpneumothorax — plötzliche Dyspnoe, Thoraxschmerz, aber im CT ausgeschlossen. (4) Aortendissektion — akuter Thoraxschmerz, aber Schmerzcharakter und CT nicht vereinbar.
- Untersuchungen? Labor: D-Dimere (bereits vorhanden), Troponin I + T, pro-BNP, großes Blutbild, CRP, Gerinnung (Quick, INR, aPTT, Fibrinogen), Elektrolyte, Kreatinin, LDH, Blutgasanalyse arteriell. Bildgebung: CT-Pulmonalisangiographie mit KM (Goldstandard), Echokardiographie transthorakal (RV-Funktion, Thrombus in Herzabschnitten), Duplexsonographie untere Extremitäten (TVT-Nachweis). EKG: 12-Kanal. Nach Stabilisierung: Thrombophilie-Screening (Faktor-V-Leiden, Protein C/S, Antithrombin, Antiphospholipid-Antikörper).
- Therapie mit Dosis? Sofortmaßnahmen: O2 2–4 L/min über Nasensonde (SpO2 > 94 %), Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, venöser Zugang, Monitoring. Antikoagulation: unfraktioniertes Heparin i.v. — Bolus 5.000 IE, dann Perfusor 1.000 IE/h (aPTT-Ziel 60–100 s) oder alternativ niedermolekulares Heparin Enoxaparin 1 mg/kg KG s.c. alle 12 h (hier: 80 mg alle 12 h bei 80 kg KG). Nach Stabilisierung orales DOAK: Rivaroxaban 15 mg 2 × täglich für 21 Tage, dann 20 mg 1 × täglich für mind. 3 Monate. Analgesie: Paracetamol 1 g i.v. alle 6 h (keine NSAR wegen Antikoagulation). Bei hämodynamischer Instabilität: systemische Thrombolyse mit Alteplase 100 mg über 2 h (hier nicht indiziert, da hämodynamisch stabil).
- Leitlinie/Notfall? ESC-Leitlinie Lungenembolie 2019 (Konstantinides et al.): Risikostratifizierung nach hämodynamischer Stabilität, RV-Dysfunktion und Biomarkern. Submassive Embolie (intermediäres Risiko): Antikoagulation Mittel der Wahl, keine primäre Thrombolyse. PESI-Score zur weiteren Stratifizierung. Notfallmaßnahmen: Reanimationsbereitschaft, bei Schock sofortige Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie erwägen.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle Angaben dienen ausschließlich Lernzwecken.
