Meine FSP-Prüfung in Kassel — November 2024. Fall: Bakterielle Meningitis bei einer 22-jährigen Studentin mit plötzlichem Kopfschmerz, Fieber und Nackensteifigkeit.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau Laura Schreiber, 22 Jahre, weiblich. Sie wird von ihrer Mitbewohnerin in die Notaufnahme gebracht — kaum ansprechbar, stärkste Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit. Beginn vor ca. 8 Stunden.
Aktuelle Anamnese
Onset: Plötzlicher Beginn vor ca. 8 Stunden mit explosionsartigem Kopfschmerz (Vernichtungskopfschmerz). Provocation: Licht (Photophobie), Lärm (Phonophobie), Kopfbewegung. Palliation: Keine Besserung, Ibuprofen 600 mg ohne Effekt. Quality: Stärkste, drückend-platzende Kopfschmerzen, diffus occipital betont. Radiation: Nackensteifigkeit. Severity: 10/10 NRS. Time: Seit 8 Stunden kontinuierlich zunehmend. Fieber 39,8°C. Übelkeit und 2x Erbrechen. Zunehmende Somnolenz in den letzten 2 Stunden. Petechiale Hautblutungen beginnend am Rumpf.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Seit gestern kein Appetit, kein Essen
- Gewicht: 60 kg bei 168 cm, BMI 21,3 — stabil
- Schlaf: Heute Nacht schlecht, morgendlich zunehmende Beschwerden
- Miktion: Gestern letzte Miktion, keine Auffälligkeiten
- Stuhl: Kein frischer Stuhlgang heute, gestern unaufällig
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Keine relevanten Vorerkrankungen. Keine Immunsuppression. Impfstatus: Meningokokken-Impfung nicht dokumentiert. Medikamente: Orale Kontrazeptiva (Microgynon). Allergien: keine. Wohnsituation: Studentenwohnheim, enger Kontakt zu Kommilitonen, kein Auslandsaufenthalt in den letzten 4 Wochen.
Familien- und Sozialanamnese
Eltern gesund, keine relevanten Erbkrankheiten. Studentin der Humanmedizin im 4. Semester. Noxen: gelegentlich Alkohol sozial, Nichtraucherin, kein Drogenkonsum. Lebt im Studentenwohnheim mit 3 weiteren Personen — epidemiologisch relevant für Meningokokken-Ausbreitung.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere Patientin Frau Laura Schreiber, geb. 03.06.2002, die am 20.11.2024 als Notaufnahme in äußerst reduziertem Allgemeinzustand eingeliefert wurde.
Diagnose: Verdacht auf bakterielle Meningitis (ICD-10: G00.9), differentialdiagnostisch Meningokokken-Meningitis/-Sepsis. GCS 12/15 bei Aufnahme.
Anamnese: 22-jährige Studentin mit seit 8 Stunden bestehender Trias aus Kopfschmerz (10/10 NRS), Fieber 39,8°C und Nackensteifigkeit. Photophobie, Phonophobie, Erbrechen 2x. Progrediente Bewusstseinseintrübung. Petechiale Hautblutungen am Rumpf. Keine Meningokokken-Impfung dokumentiert.
Befund: Somnolent, GCS 12 (A3 V4 M5). T 39,8°C, RR 95/60 mmHg, HF 118/min, SpO2 97 % RA. Meningismus: Nackensteifigkeit +++, Kernig-Zeichen positiv, Brudzinski-Zeichen positiv. Petechiale Hautblutungen am Rumpf. Pupillen isokor, LR prompt. Keine Fokalfunde. Labor: Leukozyten 22,4 × 10⁹/l, CRP 184 mg/l, PCT 28,5 µg/l, Laktat 3,2 mmol/l.
Procedere: Umgehende Blutkultur-Abnahme (2 Paare) und sofortige antibiotische Therapie: Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 h + Dexamethason 10 mg i.v. alle 6 h für 4 Tage (gleichzeitig mit Antibiotikum). Notfall-CCT, dann LP. Intensivstation. Meldepflicht IfSG §6. Chemoprophylaxe Kontaktpersonen: Rifampicin 600 mg 2x täglich × 2 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg Einmalgabe.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Bakterielle Meningitis, hochgradig V.a. Neisseria meningitidis (Meningokokken) aufgrund der petichialen Hautblutungen, des jungen Alters, der Wohnsituation (Gemeinschaftsunterkunft) und des fulminanten Verlaufs. Mortalität ohne Therapie 70–80 %, mit frühzeitiger Therapie 5–10 %.
- Differentialdiagnosen? (1) Virale Meningitis (Enteroviren, HSV) — milderer Verlauf, Liquor lymphozytäre Pleozytose, keine Petechien. (2) Subarachnoidalblutung (SAB) — Vernichtungskopfschmerz, kein Fieber, CT zeigt Blut. (3) Herpes-simplex-Enzephalitis — Fieber + Bewusstseinseintrübung + Temporallappenläsion im MRT, Therapie: Aciclovir. (4) Pneumokokken-Meningitis — häufiger bei älteren Patienten, nach Splenektomie.
- Untersuchungen? Notfall-CCT vor LP (Papilödem? Raumforderung?). Lumbalpunktion: Zellzahl, Differenzierung, Protein, Glukose (+ Serumglukose), Gram-Färbung, Kultur, Meningokokken-PCR. Blutkultur 2 Paare vor Antibiotikagabe. Labor: BB, CRP, PCT, Gerinnung (DIC-Gefahr), BGA, Elektrolyte, Nierenretentionsparameter.
- Therapie mit Dosis? Soforttherapie (nicht auf LP warten!): Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12 h + Dexamethason 10 mg i.v. alle 6 h für 4 Tage (vor oder gleichzeitig mit Antibiotikum — reduziert Hörverlust und neurologische Sequelae). Bei Listerienverdacht (ältere Patienten, Immunsupprimierte): + Ampicillin 2 g i.v. alle 4 h. Kreislaufstabilisierung: kristalloide Infusionen, ggf. Noradrenalin. Intensivmonitoring.
- Leitlinien/Notfall? ESCMID-Leitlinie bakterielle Meningitis 2016, AWMF S2k-Leitlinie Meningitis. Meldepflicht nach IfSG §6 (namentlich, unverzüglich). Chemoprophylaxe: Rifampicin 600 mg 2x täglich × 2 Tage oder Ciprofloxacin 500 mg Einmalgabe oder Ceftriaxon 250 mg i.m. TIME = BRAIN — jede Stunde Verzögerung erhöht Mortalität und Morbidität.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
