Meine FSP-Prüfung in Göttingen — November 2024. Fall: Neudiagnose Morbus Parkinson bei einem 68-jährigen Patienten mit klassischer Symptomtrias.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: 68-jähriger Mann, Herr Hoffmann, pensionierter Lehrer. Vorstellungsgrund: Zittern der rechten Hand seit ca. 8 Monaten, zunehmende Verlangsamung der Bewegungen und Gangveränderungen — Überweisung durch den Hausarzt zur neurologischen Abklärung.
Aktuelle Anamnese
Onset: Der Patient berichtet, dass er vor etwa 8 Monaten erstmals ein Zittern der rechten Hand bemerkte, besonders in Ruhe — „wenn ich einfach dasitze und nichts tue“. Zunächst dachte er, es handle sich um Erschöpfung oder Stress nach der Pensionierung. Provocation/Palliation: Das Zittern tritt in Ruhe auf und sistiert bei gezielten Bewegungen (Ruhetremor). Kein Zittern beim Halten einer Kaffeetasse — das fiel dem Patienten selbst auf. Stress und Aufregung verstärken den Tremor. Quality: „Pillendreher“-artiges Zittern der rechten Hand, 4–6 Hz, unilateral rechts betont. Radiation: Kein Befall des linken Arms bisher; gelegentlich leichtes Zittern des rechten Fußes beim Sitzen. Severity: Erhebliche Beeinträchtigung: Das Schreiben ist unleserlich geworden (Mikrographie), Knöpfe schließen bereitet große Schwierigkeiten. Time: Schleichender Beginn vor 8 Monaten, progredient; die Ehefrau hat zusätzlich eine Veränderung der Mimik bemerkt (Hypomimie) und eine Veränderung der Handschrift.
Begleitend: Verlangsamung aller Bewegungen (Bradykinese), Gangveränderung (kleinschrittiger Gang, kein Mitschwingen des rechten Arms), zunehmende Muskelsteifigkeit (der Patient beschreibt das Gefühl, als ob die Muskeln „eingerostet“ seien). Geruchsminderung seit ca. 2 Jahren (Hyposmie). Obstipation seit 1–2 Jahren. Schlafstörungen: lebhafte Träume, gelegentlich schlägt er im Schlaf um sich (REM-Schlaf-Verhaltensstörung — von der Ehefrau berichtet). Keine Stürze bisher. Keine Halluzinationen, keine kognitiven Beschwerden.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Vermindert, Schlucken gelegentlich erschwert (Dysphagie leichtgradig).
- Gewicht: Ungewollter Gewichtsverlust von ca. 5 kg in 6 Monaten.
- Schlaf: Deutlich gestört — REM-Schlaf-Verhaltensstörung (Ehefrau berichtet); übermäßige Tagesmüdigkeit.
- Miktion: Nykturie 2×, gelegentliche Dranginkontinenz (autonome Beteiligung).
- Stuhl: Obstipation seit 1–2 Jahren, 1–2×/Woche Stuhlgang (Frühsymptom des M. Parkinson).
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus seit 10 Jahren, Hyperurikämie, benigne Prostatahyperplasie. Keine psychiatrischen Vorerkrankungen. Kein Schlaganfall, kein Schädel-Hirn-Trauma.
Medikamente: Amlodipin 5 mg 1-0-0, Allopurinol 300 mg 1-0-0, Tamsulosin 0,4 mg 0-0-1. Kein Dopaminantagonist (wichtig: Metoclopramid, Neuroleptika — explizit erfragt). Kein Lithium, kein Valproat.
Allergien: Keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Familie: Kein bekannter M. Parkinson in der Familie (sporadische Form wahrscheinlich). Vater an Herzinfarkt verstorben. Mutter 92 Jahre, leichtes Zittern im Alter (essentieller Tremor?). Beruf: Pensionierter Gymnasiallehrer (Deutsch/Geschichte). Intellektuell aktiv. Wohnsituation: Mit Ehefrau in eigenem Haus; Treppen vorhanden. Noxen: Nie geraucht (Rauchen ist paradoxerweise protektiv bei M. Parkinson — nicht erwähnt vom Patienten). Kein Alkohol. Hobbys: Schreiben (jetzt eingeschränkt), Gartenarbeit. Psychosozial: Deutlich belastet durch Diagnoseangst, Ehefrau sehr besorgt.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Werner Hoffmann, geb. 30.11.1955, der sich am 22.11.2024 zur neurologischen Erstabklärung bei progredientem Ruhetremor und Hypokinese vorstellte.
Diagnose: Idiopathisches Parkinson-Syndrom (G20), klinisch wahrscheinlich (UK-Parkinson’s-Disease-Society-Brain-Bank-Kriterien erfüllt). Arterieller Hypertonus (I10), benigne Prostatahyperplasie (N40).
Anamnese und Befund: Seit 8 Monaten progredientes Ruhetremor der rechten Hand (4–6 Hz, Pillendreher-Charakter), Bradykinese, rigide Muskulatur (Zahnradphänomen rechts > links), Hyposmie seit 2 Jahren, Obstipation und REM-Schlaf-Verhaltensstörung als Prodromalsymptome. Neurologischer Befund: Hypomimie, reduzierter Armschwung rechts beim Gehen, kleinschrittiger Gang ohne Sturz, Dysdiadochokinese rechts, Mikrographie. Kognition: MoCA 27/30 (leichtgradige Einschränkung). Kein Hinweis auf atypisches Parkinson-Syndrom: keine vertikale Blickparese (kein PSP), keine autonome Frühsymptomatik (kein MSA), keine ausgeprägten Halluzinationen/Demenz früh (kein DLB). Labor: unauffällig; Schilddrüse euthyreot. MRT Schädel: keine Lakunen, keine MSA-typischen Veränderungen, keine raumfordernde Läsion. DaTSCAN (SPECT): reduzierte Dopamintransporterbindung im Striatum rechts > links (kompatibel mit Parkinson-Syndrom).
Procedere: Diagnoseaufklärung im ausführlichen Gespräch (Patientin und Ehefrau). Beginn einer dopaminergen Therapie: Levodopa/Carbidopa 100/25 mg initial 3× tägl., langsame Titration über 4 Wochen. Begleitend Physiotherapie (Gangschulung, Gleichgewichtstraining). Logopädie bei Schluckstörung. Parkinson-Nurse-Vorstellung. Nächste Kontrolle in 6 Wochen (motorische Antwort auf L-Dopa — diagnostisch und therapeutisch). Anmeldung Selbsthilfegruppe Deutsche Parkinson Vereinigung angeboten.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Idiopathisches Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson) — klinisch wahrscheinlich nach UK-Brain-Bank-Kriterien: Bradykinese + Rigor + Ruhetremor (Kardinaltrias), unilateraler Beginn rechts, gutes Ansprechen auf L-Dopa erwartet, DaTSCAN positiv, Ausschluss sekundäre Ursachen.
- Differenzialdiagnosen? (1) Essenzieller Tremor — Haltetremor, bilateral, familiär, kein Rigor, kein DaTSCAN-Befund; hier Ruhetremor spricht gegen ET. (2) Atypische Parkinson-Syndrome: MSA (Multisystematrophie — autonome Frühsymptomatik, Kleinhirn), PSP (Progressive supranukleäre Blickparese — vertikale Blickparese, frühe Stürze), DLB (Demenz mit Lewy-Körperchen — Demenz vor Motorik). (3) Vaskuläres Parkinson-Syndrom — Lakunen in Basalganglien, kein klassischer Tremor, „lower body Parkinson“. (4) Medikamentös-induzierter Parkinsonismus — Neuroleptika, Metoclopramid, Antiemetika; hier keine Einnahme.
- Diagnostische Maßnahmen? Labor: Blutbild, Schilddrüse (TSH), Kupfer/Coeruloplasmin (Wilson bei Jüngeren ausschließen), Vitamin B12. MRT Schädel (ohne/mit KM): Ausschluss struktureller Ursachen, atypische Zeichen. DaTSCAN (SPECT): Nachweis präsynaptischer dopaminerger Degeneration (sensitiv und spezifisch). Neuropsychologische Testung (MoCA, MMSE). Riechtest (Sniffin’ Sticks). Polysomnographie bei V.a. RBD.
- Therapie mit Dosis? Frühphase: Levodopa/Carbidopa (Madopar/Nacom) — Beginn 3×100/25 mg, Titrierung bis zu 3×200/50 mg; bei jüngeren Patienten (< 70 J.) zunächst Dopaminagonisten bevorzugen (Pramipexol 3×0,088 mg Start, Ziel 3×0,7 mg oder Ropinirol 3×0,25 mg, Ziel bis 3×8 mg) zur Verzögerung motorischer Fluktuationen. MAO-B-Hemmer: Rasagilin 1 mg/d als Monotherapie oder Add-on (neuroprotektiver Effekt diskutiert). Amantadin (100–300 mg/d) bei Tremorbetonung oder Dyskinesien. Nicht-motorische Symptome: Obstipation → Macrogol, RBD → Clonazepam 0,5 mg zur Nacht.
- Leitlinie / Notfallmanagement? S3-Leitlinie Idiopathisches Parkinson-Syndrom (DGN 2023). Notfall: Akinetische Krise (plötzliches Absetzen von L-Dopa) — lebensbedrohlich; Therapie: L-Dopa über Magensonde oder Amantadin i.v. 200 mg alle 8 h, intensivmedizinische Betreuung. Parkinson-Hyperpyrexia-Syndrom: Differenzial zum malignen neuroleptischen Syndrom. Cave Neuroleptika bei Parkinson — strenge Indikationsstellung, wenn nötig: Quetiapin oder Clozapin.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle medizinischen Inhalte dienen ausschließlich zu Lernzwecken.
