Meine FSP-Prüfung in Münster — Mai 2023. Fall: Präeklampsie in der 34. SSW bei einer Erstgebärenden. Eine sehr anspruchsvolle Prüfung — ich bin leider durchgefallen, teile das Protokoll trotzdem, damit andere besser vorbereitet sind.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau N.B., 29 Jahre, weiblich, Gravida 1, Para 0, 34+2 SSW. Vorstellungsgrund: Kopfschmerzen, Sehstörungen (Flimmern) und Oberbauchschmerzen seit dem heutigen Morgen, Beine stark geschwollen seit einer Woche.
Aktuelle Anamnese
Onset: Kopfschmerzen heute früh um 6 Uhr mit Übelkeit begonnen. Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Flimmern) seit ca. 3 Stunden. Epigastrische Schmerzen und rechtsseitiger Oberbauchschmerz seit 2 Stunden. Palliation/Provocation: Keine Besserung durch Ruhelage. Paracetamol 500 mg zu Hause eingenommen — keine Wirkung. Quality: Dumpfer, diffuser Kopfschmerz occipital und frontal (VAS 7/10). Oberbauchschmerz dumpf, drückend (Leber-Kapselspannung). Beine beidseits teigig geschwollen, besonders Knöchel und Unterschenkel. Radiation: Kopfschmerz ohne Ausstrahlung, Oberbauchschmerz in den rechten Rücken. Severity: Patientin sehr beunruhigt, kann kaum sitzen vor Schwindel. Time: Beinödeme seit ca. 7 Tagen progredient. Heimblutdruck (Eigengerät) seit 3 Tagen erhöht: 145/96, 150/100, heute früh 158/104 mmHg. In der Mutterpassvorsorge (32. SSW) alles unauffällig. Keine Vorbehandlung. Keine vaginale Blutung, Kindsbewegungen heute spärlich wahrgenommen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Reduziert seit 3 Tagen, Übelkeit
- Gewicht: Gewichtszunahme von 3 kg in den letzten 7 Tagen (Ödeme)
- Schlaf: Gestört wegen Ödemen und Kopfschmerzen
- Miktion: Urinmenge subjektiv reduziert, Urin schäumend (Proteinurie)
- Stuhl: Unauffällig
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Keine Vorerkrankungen. Keine Dauermedikation. Schwangerschaft: Regelmäßige Vorsorge, bisher unauffällig. Keine Gestationsdiabetes, keine Infektionen. GBS-Status ausstehend. Keine bekannten Allergien. Keine Nikotin (gestoppt vor Schwangerschaft), kein Alkohol.
Familien- und Sozialanamnese
Lehrerin, aktuell im Mutterschutz. Verheiratet, Ehemann anwesend und sehr besorgt. Mutter hatte ebenfalls Schwangerschaftshypertonie. Keine familiären Thrombosen oder Gerinnungsstörungen bekannt. Wohnt in Münster-Mauritz. Finanzielle Situation stabil.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau N.B., 29 Jahre, G1P0, 34+2 SSW, die am 23.05.2023 notfallmäßig in unserer geburtshilflichen Notaufnahme vorstellig wurde.
Diagnosen: Präeklampsie mit schwerer Verlaufsform (ICD-10: O14.1), Fetale Überwachungsindikation bei Präeklampsie (ICD-10: O36.9), Gefährdung V.a. HELLP-Syndrom (ICD-10: O14.2).
Anamnese und Befund: Frau B. stellte sich mit Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen und progredienten Ödemen vor. Bei Aufnahme: RR 162/108 mmHg (mehrfach gemessen), HF 96/min, SpO₂ 97 %, Temp. 36,8 °C. Neurologisch: Keine Zeichen einer Eklampsie, keine Hyperreflexie evident. Abdomen: Druckschmerz Oberbauch rechts (Hepatomegalie DD), kein Uterustonus. Ödeme beidseits +++ (prätibial bis Knie). Urin-Stix: Protein +++ (3+). Labor: Hb 11,2 g/dl, Thrombozyten 95.000/µl (↓), Kreatinin 1,1 mg/dl (↑), ALT 82 U/l (↑), AST 78 U/l (↑), LDH 620 U/l (↑), Harnsäure 7,8 mg/dl (↑). 24-h-Urin: Proteinurie 4,2 g/24 h. CTG: Basalrate 142/min, reduzierte Variabilität, keine Dezelerationen. Sonographie: Fetales BPD und FL im 25. Perzentile (SGA), Fruchtwasser normal.
Procedere: Sofortige stationäre Aufnahme Geburtsmedizin. Antihypertensive Therapie: Nifedipin retard 10 mg p.o., Ziel RR ≤150/100 mmHg. Magnesiumsulfat 4 g i.v. als Bolus über 20 min, dann 1 g/h Dauerinfusion (Eklampsie-Prophylaxe). Kortikosteroide für fetale Lungenreife: Betamethason 12 mg i.m. (2 Dosen à 12 mg im Abstand von 24 h). Enge Überwachung: RR alle 15 min, CTG kontinuierlich, Labor alle 6 h (BB, LDH, Transaminasen, Thrombozyten). Neonatologisches Konsil. Geburtsplanungsgespräch: Terminierung Entbindung nach Lungenreife oder sofort bei Verschlechterung. Sectio caesarea in Bereitschaft.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Schwere Präeklampsie (O14.1) mit Zeichen eines beginnenden HELLP-Syndroms (Thrombozyten 95.000/µl, erhöhte Transaminasen, LDH 620 U/l — „partial HELLP“). ISSHP-Kriterien erfüllt: RR >160/110 mmHg + schwere Proteinurie + Endorganschäden (Niere: Kreatinin 1,1, Leber: Transaminasen ↑, Thrombozyten ↓).
- Differentialdiagnosen?
- HELLP-Syndrom vollständig (O14.2): Tennessee-Klassifikation: Thrombozyten <100.000, LDH >600, AST/ALT >70 — laborchemisch grenzwertig, Verlaufskontrolle engmaschig.
- Akute Schwangerschaftsfettleber (O26.6): Seltener, schwerer, ebenfalls mit Leberwerterhöhung und Gerinnungsstörung — Gerinnungsparameter (Quick, PTT, Fibrinogen) differenzieren.
- Gestationshypertonie ohne Proteinurie (O13): Hier Proteinurie 4,2 g/24 h → Präeklampsie gesichert.
- Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, M31.1): Sehr selten in SS, ebenfalls mit Thrombozyten ↓ und LDH ↑ — ADAMTS13-Aktivität bestimmen bei atypischem Verlauf.
- Weitere Untersuchungen? Labor: Gerinnungsstatus (INR, aPTT, Fibrinogen, AT III), BB komplett, Differenzialblutbild (Schistozyten!), LDH, Haptoglobin, direkter Coombs-Test, Harnsäure, 24-h-Urin-Protein (oder Protein/Kreatinin-Ratio). Weitere: Echokardiographie (kardiale Beeinträchtigung?), Ophthalmologisches Konsil (Fundoskopie bei Sehstörungen), CTG kontinuierlich, Dopplersonographie A. umbilicalis und A. uterina. Neonatologie-Konsil für postpartale Betreuung.
- Therapie (mit Dosis)? Antihypertensiva: Nifedipin retard 10–20 mg p.o. (First-line oral), alternativ Labetalol 20–80 mg i.v. Ziel-RR: 130–150/80–100 mmHg (nicht zu aggressiv senken → fetale Minderperfusion). Eklampsie-Prophylaxe: Magnesiumsulfat (MgSO₄) 4 g i.v. über 20 min Bolus, dann 1 g/h Dauerinfusion (Klinisches Monitoring: Muskeleigenreflexe stündlich, Atemfrequenz, Urinausscheidung ≥25 ml/h). Antidot bei Mg-Intoxikation: Calciumglukonat 1 g i.v. Fetale Lungenreifeinduktion: Betamethason 12 mg i.m., Wiederholung nach 24 h. Definitiv-Therapie = Entbindung: Nach 37+0 SSW sofort, vor 34+0 SSW nur bei Gefahr für Mutter oder Kind, zwischen 34–37 SSW individuell (hier 34+2: nach Lungenreife und Stabilisierung Sectio planen). Thromboseprophylaxe postpartal: Enoxaparin 40 mg s.c./d für 6 Wochen.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? AWMF-Leitlinie Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (023-029, 2019). Magnesium-Monitoring: stündlich Reflexe prüfen (Patellarreflex als Frühzeichen Intoxikation), AF >12/min, Urin >25 ml/h — bei Intoxikation SOFORT Calciumglukonat 1 g i.v. Aufklärung der Patientin und Familie über: Lebensbedrohlichkeit, mögliche Frühgeburt, neonatologische Intensivbehandlung des Kindes, Langzeitrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen der Mutter. Psychologische Unterstützung anbieten.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
