Meine FSP-Prüfung in Düsseldorf — März 2024. Fall: COPD-Exazerbation bei einem älteren Patienten mit bekannter Vorerkrankung und zunehmender Dyspnoe.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr W.B., 68 Jahre, männlich. Vorstellungsgrund: Zunehmende Atemnot seit 3 Tagen, produktiver Husten mit gelblich-grünem Sputum.
Aktuelle Anamnese
Onset: Beschwerden begannen vor 3 Tagen schleichend nach einem Erkältungsinfekt. Palliation/Provocation: Verschlechterung bei körperlicher Belastung, leichte Besserung in aufrechter Sitzposition. Quality: Engegefühl in der Brust, pfeifendes Atemgeräusch bei Ausatmung, Husten mit gelblich-grünem, zähem Auswurf, ca. 2–3 Esslöffel täglich. Radiation: Keine Ausstrahlung. Severity: Dyspnoe jetzt auch in Ruhe (MRC Grad 4), kann keinen Satz mehr vollständig sprechen. Time: Ähnliche Episode vor 8 Monaten, damals stationäre Behandlung erforderlich. Fieber seit gestern bis 38,6 °C. Keine Hämoptysen. Kein Thoraxschmerz.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Deutlich reduziert, isst kaum seit 2 Tagen
- Gewicht: Ungewollter Gewichtsverlust von ca. 4 kg in den letzten 3 Monaten
- Schlaf: Gestört, muss mit erhöhtem Oberkörper schlafen (3 Kissen), orthonoische Dyspnoe
- Miktion: Unauffällig, keine Dysurie
- Stuhl: Leichte Obstipation, letzter Stuhlgang vor 2 Tagen
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Bekannte COPD GOLD III seit ca. 10 Jahren, arterieller Hypertonus seit 15 Jahren, Herzinsuffizienz NYHA II (EF 45 % in letzter Echo vor 1 Jahr). Medikamente: Tiotropiumbromid (Spiriva) 18 µg/d Inhalation, Formoterol/Budesonid (Symbicort Turbuhaler) 160/4,5 µg 2×2 Hübe täglich, Ramipril 5 mg/d, Bisoprolol 2,5 mg/d, ASS 100 mg/d, Pantoprazol 20 mg/d. Keine bekannten Allergien, keine Unverträglichkeiten.
Familien- und Sozialanamnese
Rentner, ehemaliger Fabrikarbeiter (Asbestexposition bis 1985 nicht ausgeschlossen). Verheiratet, 2 erwachsene Kinder. Wohnt im Erdgeschoss. Nikotinanamnese: 40 Pack-Years, Rauchstopp vor 5 Jahren. Kein Alkohol. Keine Haustiere. Keine Reise in letzten 4 Wochen.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn W.B., 68 Jahre, der am 12.03.2024 notfallmäßig in unserer internistischen Notaufnahme vorstellig wurde.
Diagnosen: Akute Exazerbation einer COPD GOLD III (ICD-10: J44.1), Bakterielle Bronchitis, V.a. Streptococcus pneumoniae (ICD-10: J22), Arterieller Hypertonus (ICD-10: I10), Herzinsuffizienz NYHA II (ICD-10: I50.9).
Anamnese und Befund: Herr B. stellte sich mit seit 3 Tagen progredienter Dyspnoe, produktivem Husten mit eitrigem Sputum und Fieber bis 38,6 °C vor. Bei Aufnahme: AZ reduziert, AF 26/min, SpO₂ 84 % unter Raumluft, RR 155/90 mmHg, HF 102/min, Temp. 38,4 °C. Auskultatorisch: Verlängertes Exspirium beidseits, exspiratorisches Giemen und Pfeifen, basale Rasselgeräusche rechts > links. Kein Ödeme peripher. Laborchemisch: Leukozyten 14,2 G/l, CRP 87 mg/l, PCT 0,8 ng/ml, BGA: pH 7,34, pCO₂ 52 mmHg, pO₂ 52 mmHg (Raumluft), HCO₃ 28 mmol/l. Röntgen-Thorax: Überblähte Lunge, Zwerchfellabflachung, kein sicheres Infiltrat.
Procedere: Stationäre Aufnahme, O₂-Gabe per Nasensonde 2–3 l/min (Ziel SpO₂ 88–92 %), Inhalationstherapie mit Salbutamol 2,5 mg und Ipratropium 0,5 mg alle 4 h, systemische Kortikosteroidtherapie mit Prednisolon 40 mg/d p.o. für 5 Tage, Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg p.o. 3×1 täglich für 5 Tage, engmaschige BGA-Kontrollen, Thromboseprophylaxe mit Enoxaparin 40 mg s.c./d.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute Exazerbation einer COPD GOLD III, wahrscheinlich bakteriell ausgelöst (purulentes Sputum, Fieber, erhöhte Entzündungsparameter, CRP 87 mg/l). Anthonisen-Kriterien Typ 1 erfüllt (alle 3: zunehmende Dyspnoe, vermehrter Auswurf, Purulenz).
- Differentialdiagnosen?
- Pneumonie (J18.9): Möglich trotz fehlendem Infiltrat im Röntgen — in 20 % frühinfiltrativ nicht sichtbar; PCT 0,8 spricht eher für bakterielle Infektion. CT-Thorax erwägen.
- Dekompensierte Herzinsuffizienz (I50.9): Bekannte EF 45 %, orthonoische Dyspnoe, basale RG — BNP/NT-proBNP anfordern, Echo.
- Lungenembolie (I26.9): Tachykardie, Dyspnoe, Immobilisation — Wells-Score berechnen, D-Dimer, ggf. CT-Angiographie.
- Pneumothorax (J93.1): Bei bekannter Überblähung möglich — Röntgen-Thorax auswerten, Auskultation sorgfältig.
- Weitere Untersuchungen? Labor: BGA-Verlauf alle 4–6 h, BNP/NT-proBNP, Blutkultur ×2 vor Antibiose, Sputumkultur mit Antibiogramm, D-Dimer. Bildgebung: CT-Thorax nativ bei klinischem Verdacht auf Infiltrat oder Embolie. EKG: Rhythmusbeurteilung, P-pulmonale, Rechtsherzbelastungszeichen. Echokardiographie: EF-Kontrolle, Rechtsherzbeurteilung, TAPSE.
- Therapie (mit Dosis)? O₂-Gabe 2 l/min Nasensonde (Ziel SpO₂ 88–92 % wegen hypoxischer Atemantrieb-Risiko). Salbutamol 2,5 mg + Ipratropium 0,5 mg per Vernebler alle 4 h. Prednisolon 40 mg p.o. täglich × 5 Tage (gemäß GOLD-Leitlinie). Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg p.o. 3×1 × 5 Tage (bei Unverträglichkeit: Levofloxacin 500 mg/d × 5 Tage). Bei Versagen: Nicht-invasive Beatmung (NIV) mit BiPAP IPAP 14–18 mbar, EPAP 4–6 mbar. Thromboseprophylaxe: Enoxaparin 40 mg s.c./d. Engmaschiges Monitoring: RR, SpO₂, AF, BGA alle 4–6 h.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? GOLD-Leitlinie 2024 (Klasse-A-Empfehlung für Kortikosteroide + Antibiose bei purulenter Exazerbation). Aufklärung des Patienten über: Krankheitsbild und Prognose, NIV als mögliche nächste Eskalationsstufe, Notwendigkeit des dauerhaften Rauchverzichts, Impfempfehlung (Pneumokokken, Influenza, COVID-19). Patientenverfügung besprechen bei GOLD IV-naher Erkrankung. Sozialberatung für häusliche Sauerstofftherapie evaluieren.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
