Meine FSP-Prüfung in Köln — November 2024. Fall: Migräne mit Aura bei einer jungen Frau, die mit starken Kopfschmerzen und visuellen Aurasymptomen in die Notaufnahme kam.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau L.T., 32 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Stärkste Kopfschmerzen seit heute Mittag, eingeleitet von einem „Flimmersehen“ und einem tauben Gefühl in der linken Hand.
Aktuelle Anamnese
Onset: Aura begann heute um 12:30 Uhr mit einem Flimmerskotom (Zickzacklinie) im linken Gesichtsfeld, das sich langsam von zentral nach peripher ausbreitete und nach ca. 25 Minuten verschwand. Danach Kribbeln und Taubheitsgefühl in linker Hand und linkem Unterarm für weitere 15 Minuten. Anschließend Beginn der Kopfschmerzen. Palliation/Provocation: Verschlimmerung bei Licht, Geräuschen und körperlicher Bewegung, leichte Besserung in abgedunkeltem, ruhigem Raum. Ibuprofen 600 mg vor 2 Stunden ohne ausreichende Wirkung. Quality: Halbseitiger (rechts frontotemporal) pulsierender, pochender Kopfschmerz, der pochend bei jeder Bewegung intensiver wird. Begleitend Übelkeit (kein Erbrechen), Photophobie und Phonophobie. Radiation: Schmerz bleibt rechtsseitig frontal und temporal, strahlt in die rechte Orbita. Severity: VAS 9/10. Time: Bekannte Migräneanamnese seit dem 17. Lebensjahr, ca. 2–3 Attacken pro Monat, die meisten mit visueller Aura. Aktuelle Attacke begann vor ca. 4 Stunden. Neurologische Ausfälle vollständig regredient. Kein Nackensteifigkeit.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Nausea, kann nichts zu sich nehmen
- Gewicht: Stabil, kein Gewichtsverlust
- Schlaf: Schlafmangel als Trigger identifiziert — vorgestern nur 4 Stunden Schlaf
- Miktion: Unauffällig
- Stuhl: Unauffällig, regelmäßig
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Bekannte Migräne mit Aura seit dem 17. LJ. Keine weiteren Vorerkrankungen. Medikamente: Orale Kontrazeption mit Ethinylestradiol/Levonorgestrel (Microgynon 30) seit 3 Jahren — relevante Information! Ibuprofen 600 mg bei Attacken, Metoclopramid 10 mg bei Nausea. Keine Migräneprophylaxe bislang. Keine bekannten Allergien.
Familien- und Sozialanamnese
Grafikdesignerin, Vollzeit-Bildschirmarbeit. Ledig, keine Kinder. Mutter leidet ebenfalls an Migräne. Kein Nikotin. Kein Alkohol (Trigger). Koffein: 3–4 Tassen Kaffee täglich. Bekannte Trigger: Schlafmangel, hormonelle Schwankungen (prämenstruell), Rotwein, Käse. Wohnt in Köln-Nippes.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau L.T., 32 Jahre, die am 19.11.2024 in unserer neurologischen Notaufnahme vorstellig wurde.
Diagnosen: Migräne mit typischer Aura (ICD-10: G43.1), Verdacht auf Migräne ohne Aura in Vorgeschichte (ICD-10: G43.0), Einnahme oraler Kontrazeptiva (ICD-10: Z30.0).
Anamnese und Befund: Frau T. stellte sich mit einer akuten Migräneattacke mit vorausgehender visueller Aura (Flimmerskotom 25 min, anschließend sensible Aura linke Hand 15 min) und einem anhaltenden rechtsseitigen Hemikranialgefühl (VAS 9/10) vor. Neurologischer Status bei Aufnahme vollständig unauffällig (keine Aphasie, keine motorischen Defizite, keine Meningismus-Zeichen, Pupillen isokor und lichtreagibel, keine Gesichtsfeldausfälle aktuell, Romberg negativ). RR 118/72 mmHg, HF 82/min, Temp. 36,7 °C. Blutbild und Nüchtern-BZ im Normbereich. EKG: Sinusrhythmus, unauffällig.
Procedere: Akuttherapie mit Sumatriptan 50 mg p.o. (bei fehlendem Ansprechen nach 2 h: Sumatriptan 6 mg s.c.) + Metoclopramid 10 mg i.v. als Antiemetikum und zur Förderung der Resorption. Analgetikum-Gabe erst nach Triptanversuch. Ruhige, abgedunkelte Umgebung. Aufklärung über dringend erforderliche Umstellung der Kontrazeption (östrogenfreie Methode, z.B. Levonorgestrel-Spirale oder Gestagen-only-Pille) wegen erhöhtem Schlaganfallrisiko bei Migräne mit Aura + östrogenhaltiger Pille. Empfehlung zur Migräneprophylaxe (Indikation: >2 Attacken/Monat): Metoprolol 50–200 mg/d oder Topiramat 25–100 mg/d nach Wunsch und Kontraindikationen. Neurologische Weiterbehandlung empfohlen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Migräne mit typischer visueller und sensibler Aura (ICHD-3-Kriterien erfüllt: ≥2 Aura-Symptome, Ausbreitung über >5 min, Dauer 5–60 min, vollständige Reversibilität, Kopfschmerz innerhalb 60 min nach Aura). Keine Zeichen für TIA oder Schlaganfall (vollständige Remission der Aurasymptome, unauffälliger Neurostatus).
- Differentialdiagnosen?
- Transitorische ischämische Attacke (G45.9): Wichtigste DD! TIA typischerweise Negativsymptomatik (Gesichtsfeldausfall, nicht Flimmersehen), kein „March“-Ausbreitung. Hier Migräne-typische positive Phänomene mit Marsch → gegen TIA. Alter 32, keine kardiovaskulären RF außer OC.
- Subarachnoidalblutung (I60.9): Thunderclap headache, Meningismus, Übelkeit/Erbrechen — hier kein Meningismus, kein apoplektiformer Beginn, bekannte Migräne. Trotzdem bei Zweifel cCT.
- Occipitale Epilepsie (G40.2): Visuelles Phänomen als Aura möglich — jedoch typischerweise kürzer (<3 min), andere Qualität (bunte Halluzinationen, nicht Skotom-Zickzack).
- Retinale Migräne (G43.8): Monokulär — hier binokulär (Gesichtsfeld beider Augen), also kortikaler Ursprung.
- Weitere Untersuchungen? Bei atypischer Präsentation oder Erstmanifestation: cCT nativ zum Ausschluss SAB. cMRT mit DWI bei anhaltenden neurologischen Symptomen >60 min (ischämischer Insult ausschließen). EKG (kardiale Emboliequelle). Labor: BSG, BB, Gerinnung, Lupus-Antikoagulans bei rezidivierender Migräne mit Aura + OC. Ophthalmologische Untersuchung (Fundoskopie, Gesichtsfeldmessung) bei retinaler DD. Triggeranamnese-Tagebuch empfehlen.
- Therapie (mit Dosis)? Akuttherapie: Sumatriptan 50 mg p.o. (max. 100 mg, max. 2×/24 h, max. 10 Tage/Monat). Bei Nausea vor Triptan: Metoclopramid 10 mg i.v. (fördert Magenentleerung und Resorption). Alternative: Almotriptan 12,5 mg, Rizatriptan 10 mg. Bei schwerem Anfall: Sumatriptan 6 mg s.c. Ibuprofen 600–1000 mg als Rescue nur wenn Triptan versagt. Prophylaxe (Indikation erfüllt >2×/Monat): Metoprolol retard 50 mg/d (Steigerung auf 200 mg, NVL-Empfehlung Klasse A), Alternative: Topiramat 25 mg/d (Steigerung auf 100 mg, teratogen → Verhütung sicherstellen), Amitriptylin 10–75 mg/d (2. Wahl). OC: ZWINGEND auf östrogenfreie Methode umstellen (absolutes Risiko bei Migräne mit Aura + östrogenhaltige Pille erhöht für ischämischen Schlaganfall).
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? NVL Migräne (AWMF 030-057, aktuelle Version 2022). Aufklärung: Kontrazeption sofort umstellen (östrogenfreie Methode, Gynäkologie-Überweisung). Migräne-Tagebuch führen. Triptane NICHT während der Aura nehmen (nur nach Aura-Ende). Analgetika-Übergebrauch vermeiden (>10 Tage/Monat → Medikamenten-induzierter Kopfschmerz). Lebensstil-Trigger minimieren (Schlafhygiene, Stressreduktion). Bei Schwangerschaftswunsch: Metoprolol sicher, Topiramat kontraindiziert.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
