Meine FSP-Prüfung in Koblenz — September 2023. Fall: Mediale Schenkelhalsfraktur nach Sturz bei einer älteren Patientin.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau Hildegard B., 81 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Sturz zu Hause, seither Schmerzen in der rechten Hüfte, kann nicht mehr stehen.
Aktuelle Anamnese
Onset: Heute Morgen gegen 7:00 Uhr beim Aufstehen aus dem Bett gestürzt. Provokation: Schmerz bei jeder Bewegung des rechten Beines, auch in Ruhe. Qualität: stechend, tief in der rechten Leiste und Hüfte lokalisiert. Radiation: Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel. Severity: NRS 8/10. Time: seit dem Sturz konstant, keine Besserung. Das rechte Bein ist nach außen rotiert und erscheint verkürzt. Kein Bewusstseinsverlust vor dem Sturz, keine Kopfverletzung. Patientin konnte sich selbst nicht vom Boden aufrichten, Tochter hat Rettungsdienst gerufen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: zuletzt reduziert, Patientin berichtet von Gewichtsverlust ca. 4 kg in 3 Monaten
- Gewicht: 58 kg, Körpergröße 162 cm, BMI ca. 22
- Schlaf: Schlafstörungen seit dem Tod des Ehemanns vor 1 Jahr
- Miktion: unauffällig, keine Inkontinenz
- Stuhl: Neigung zu Obstipation, täglich Lactulose
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Osteoporose (bekannt, unzureichend behandelt), arterielle Hypertonie, Vorhofflimmern seit 3 Jahren, Z.n. Sturz vor 6 Monaten ohne Fraktur. Medikamente: Rivaroxaban 20 mg 0-1-0, Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0, Amlodipin 5 mg 1-0-0. Calcium- und Vitamin-D-Supplementierung zuletzt unregelmäßig eingenommen. Allergien: Penicillin (Exanthem).
Familien- und Sozialanamnese
Verwitwet, lebt alleine, wird täglich von Tochter besucht. Früher Lehrerin. Rauchen: nie. Alkohol: selten, gelegentlich ein Glas Wein. Mutter hatte ebenfalls Hüftfraktur mit 79 Jahren (positive Familienanamnese für Osteoporose).
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Hildegard B., geb. 22.03.1942, die am 07.09.2023 nach häuslichem Sturz in unsere chirurgische Notaufnahme eingeliefert wurde.
Diagnose: Mediale Schenkelhalsfraktur rechts (Garden III) nach Niedrigrasanztrauma. Vorbestehende Osteoporose. Antikoagulation mit Rivaroxaban bei Vorhofflimmern.
Anamnese: Die Patientin stürzte heute Morgen beim Aufstehen. Kein Bewusstseinsverlust, kein Kopftrauma. Sofortiger Leistenschmerz rechts, Gehunfähigkeit. Bekannte Osteoporose, laufende Antikoagulation mit Rivaroxaban.
Befund: AZ reduziert, orientiert, kooperativ. RR 135/82 mmHg, HF 78/min (unregelmäßig bei VHF), SpO₂ 96 %. Das rechte Bein ist außenrotiert und verkürzt. Druckschmerz über Trochanter major und Leiste rechts. Aktive Bewegung des rechten Hüftgelenks nicht möglich. Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal erhalten. Röntgen Beckenübersicht + Hüfte rechts axial: mediale Schenkelhalsfraktur Garden III.
Procedere: Stationäre Aufnahme zur operativen Versorgung. Ziel: Operation innerhalb von 24–48 h (leitliniengerecht). Rivaroxaban pausieren, letzte Einnahme erfragen — Überbrückung ggf. nicht erforderlich (kurze Halbwertszeit). Anästhesie-Konsilium, Geriatrie-Konsilium (perioperatives geriatrisches Assessment), Herzecho bei dekompensiertem VHF ausschließen. Analgesie: Metamizol 1 g i.v. 4× tägl., Morphin 2 mg i.v. bei Bedarf titrieren. Thromboseprophylaxe nach Absprache mit Anästhesie. Postoperative Frührehabilitation, Osteoporose-Therapie optimieren (Bisphosphonat erwägen).
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Mediale Schenkelhalsfraktur rechts Garden III nach Niedrigrasanztrauma bei Osteoporose. Dringliche operative Versorgung indiziert.
- DD? 1) Pertrochantäre Femurfraktur — ähnliche Klinik, andere OP-Technik; 2) Hüftgelenksluxation — selten bei diesem Mechanismus; 3) Azetabulumfraktur — Röntgen differenziert; 4) Pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen — Gewichtsverlust beachten, ggf. CT-Thorax/Abdomen.
- Untersuchungen? Röntgen: Beckenübersicht + Hüfte axial (bereits erfolgt). Labor: BB, Gerinnung (Quick, PTT, Anti-Xa für NOAK-Spiegel), Nierenfunction, Elektrolyte, Blutgruppe + Kreuzprobe. EKG. Ggf. CT-Hüfte bei unklarem Röntgenbefund. DXA zur Bestätigung Osteoporose post-OP.
- Therapie mit Dosis? Operative Versorgung: bei Garden III/IV Hemiendoprothese (bipolar) oder Totalendoprothese — bevorzugt zementiert beim älteren Patienten für frühe Mobilisation. Analgesie: Metamizol 1 g i.v. alle 6 h + Femoral-Nerve-Block präoperativ (30 ml Bupivacain 0,25 %). Antibiotikaprophylaxe perioperativ: Cefuroxim 1,5 g i.v. (Penicillin-Allergie beachten → alternativ Clindamycin 600 mg i.v.). Thromboseprophylaxe: Rivaroxaban 10 mg/d ab 6–8 h post-OP.
- Leitlinie/Notfall? DGU-Leitlinie Schenkelhalsfraktur: operative Versorgung innerhalb 24 h anstreben (Mortalitätsreduktion). Bei Rivaroxaban: OP-Verzögerung möglichst minimal (Halbwertszeit ~12 h), Anti-Xa-Spiegel kann Resteffekt abschätzen. Geriatrisches Co-Management perioperativ reduziert Mortalität und Komplikationsrate nachweislich.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
