Meine FSP-Prüfung in Mainz — März 2024. Fall: Akute Nierenschädigung (AKI) bei einem älteren Patienten mit Vorerkrankungen.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr Werner K., 72 Jahre, männlich. Vorstellungsgrund: seit 2 Tagen zunehmende Schwäche, Übelkeit, kaum Urinausscheidung.
Aktuelle Anamnese
Onset: Beginn vor ca. 2 Tagen, akut. Provokation: Patient berichtet, er habe wegen Knieschmerzen seit einer Woche täglich 3× Ibuprofen 600 mg eingenommen. Qualität: dumpfer Flankenschmerz beidseits, Übelkeit ohne Erbrechen. Radiation: kein Ausstrahlen. Severity: Schmerz NRS 4/10, deutliche Abgeschlagenheit. Time: progredient über 2 Tage. Urinmenge stark reduziert (Oligurie), Urin dunkel verfärbt. Keine Dysurie, kein Fieber.
Vegetative Anamnese
- Appetit: deutlich reduziert seit 2 Tagen
- Gewicht: keine bewusste Veränderung, Beinödeme neu aufgetreten
- Schlaf: gestört wegen Unwohlsein
- Miktion: oligurisch, ca. 200–300 ml/24 h, dunkelbrauner Urin
- Stuhl: unauffällig, kein Blut
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie seit 12 Jahren, Diabetes mellitus Typ 2 seit 8 Jahren, Gonarthrose beidseits. Medikamente: Ramipril 10 mg 1-0-0, Metformin 1000 mg 1-0-1, Ibuprofen 600 mg 1-1-1 (neu, seit 1 Woche). Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Rentner, früher Buchhalter. Wohnt mit Ehefrau zusammen. Raucher: 20 py, aufgehört vor 10 Jahren. Alkohol: gelegentlich 1–2 Bier/Woche. Keine relevante Familienanamnese für Nierenerkrankungen.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Werner K., geb. 14.08.1951, der sich am 14.03.2024 in unserer Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: Akute Nierenschädigung (AKI) Grad 2 nach KDIGO, am ehesten NSAID-induziert (Ibuprofen) bei vorbestehender Risikokonstellation (Diabetes, ACE-Hemmer, höheres Lebensalter).
Anamnese: Herr K. berichtete über eine seit einer Woche bestehende Eigenmedikation mit Ibuprofen 600 mg dreimal täglich wegen Knieschmerzen. Seit 2 Tagen bestehen progrediente Oligurie (ca. 200–300 ml/24 h), Übelkeit sowie Schwäche. Beinödeme sind neu aufgetreten.
Befund: AZ reduziert, Temperatur 36,8 °C, RR 158/96 mmHg, HF 88/min, SpO₂ 97 % (raumluft). Beinödeme beidseits bis zu den Knöcheln. Klopfschmerz über den Flanken beidseits. Labor: Kreatinin 3,8 mg/dl (Vorbefund 1,1 mg/dl), Harnstoff 68 mg/dl, Kalium 5,7 mmol/l, pH 7,29 (metabolische Azidose). Sonographie: Nieren beidseits vergrößert, erhöhte Echogenität, kein Harnstau.
Procedere: Sofortiger Stopp von Ibuprofen und Ramipril. Stationäre Aufnahme, engmaschige Elektrolyt- und Kreatinin-Kontrollen alle 6–8 h. Volumensubstitution mit NaCl 0,9 % unter Bilanzierung. Bei persistierender Hyperkaliämie: Resonium, ggf. Dialyse-Vorstellung. Metformin pausieren bis zur Normalisierung der Nierenfunktion. Kontaktaufnahme mit Nephrologie.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute Nierenschädigung (AKI) Grad 2 nach KDIGO-Klassifikation, am ehesten medikamentös-toxisch durch NSAID (Ibuprofen) bei vorbestehenden Risikofaktoren (ACE-Hemmer, Diabetes mellitus, Alter).
- DD? 1) Prärenales AKI (Volumenmangel) — aber keine Dehydratationszeichen; 2) Akute interstitielle Nephritis (AIN) durch Ibuprofen — möglich, Biopsie ggf. erforderlich; 3) Hypertensive Nephrosklerose mit akuter Dekompensation; 4) Rhabdomyolyse bei immobilisiertem älteren Patienten — CK bestimmen.
- Untersuchungen? Labor: Kreatinin-Verlauf, GFR, Elektrolyte, BGA, großes Blutbild, CRP, CK, Urinanalyse (Sediment, Protein/Kreatinin-Ratio), Urinmikroskopie. Bildgebung: Nierensonographie (bereits erfolgt). Ggf. Nierenbiopsie bei V.a. AIN.
- Therapie mit Dosis? NSAID und ACE-Hemmer sofort absetzen. Volumensubstitution: NaCl 0,9 % 500 ml i.v. über 1 h, danach angepasst nach Bilanz. Bei Hyperkaliämie K⁺ >6,0 mmol/l: Kalziumgluconat 10 % 10 ml i.v. (Membranstabilisierung), Natriumbicarbonat 8,4 % 50 ml i.v., Insulin-Glukose (10 IE Insulin + 50 ml G40 %). Schleifendiuretikum (Furosemid 40–80 mg i.v.) nur bei Volumenüberladung. Metformin pausieren.
- Leitlinie/Notfall? KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI 2012. Notfalldialyse-Indikationen (AEIOU): Azidose (pH <7,1), Elektrolytstörung (K⁺ >6,5), Intoxikation, Urämie-Symptome, Volumenüberlastung. Bei Kalium >6,5 mmol/l oder therapierefraktärer Azidose: sofortige nephrologische Konsiliaranforderung und Dialyse-Vorbereitung.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
