Meine FSP-Prüfung in Dresden — Juni 2023. Fall: Extrauteringravidität bei einer 29-jährigen Frau. Meine Erfahrung — leider nicht bestanden, aber wichtige Lernpunkte für alle.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patientin: 29-jährige Frau, Frau Schreiber, Lehrerin. Vorstellungsgrund: plötzlich einsetzende starke Schmerzen im rechten Unterbauch seit 2 Stunden, Schwindel und einmaliges Erbrechen. Letzter Menstruationsbeginn vor 7 Wochen — seither ausgeblieben (Amenorrhoe).
Aktuelle Anamnese
Onset: Beginn vor ca. 2 Stunden mit plötzlich einsetzenden stechenden Schmerzen im rechten Unterbauch, die rasch an Intensität zunahmen. Provocation/Palliation: Verstärkung bei Bewegung und tiefem Einatmen; keine Position lindert die Schmerzen. Analgetika (Ibuprofen 400 mg) ohne Wirkung. Quality: Stechend, vernichtend, mit Ausstrahlung in die rechte Schulter (Zwerchfellreizung durch intraperitoneales Blut!). Radiation: Ausstrahlung rechte Schulter und in den rechten Rücken. Severity: 9/10 — Patientin ist blass, kaltschweißig, tachykard. Time: Akuter Beginn vor 2 Stunden, rasch progredient. Vorwoche: leichte ziehende Schmerzen rechts, damals nicht ernst genommen.
Gynäkologische Anamnese: Letzte Regelblutung vor 7 Wochen, seither Amenorrhoe. Bisher unregelmäßiger Zyklus, daher initial kein Schwangerschaftsverdacht. Seit ca. 3 Wochen leichte Brustspannung und Übelkeit morgens. Kein positiver Schwangerschaftstest durchgeführt. Vaginale Schmierblutung seit 5 Tagen (braun, wenig).
Begleitend: Schwindel, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, einmaliges Erbrechen. Kein Fieber.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Leicht reduziert seit Wochen, Übelkeit morgens (Frühzeichen Schwangerschaft?).
- Gewicht: Stabil.
- Schlaf: Ungestört bis heute.
- Miktion: Unauffällig, kein Harnbrennen, normale Farbe.
- Stuhl: Unauffällig, letzte Defäkation heute Morgen.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Zustand nach Salpingitis rechts (Eileiterzündung) vor 3 Jahren, ambulant mit Antibiotika behandelt. Unregelmäßiger Zyklus (PCO-Syndrom im Verdacht, bisher nicht gesichert). Appendektomie im Kindesalter.
Risikofaktoren für EUG: Zustand nach Salpingitis (Hauptrisikofaktor!), kein IUD, keine vorige EUG, keine Sterilitätsbehandlung aktuell.
Medikamente: Keine Kontrazeption aktuell (Pille pausiert seit 6 Monaten — Kinderwunsch). Ibuprofen bei Bedarf (heute eingenommen).
Allergien: Keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Familie: Keine gynäkologischen Malignome bekannt. Mutter gesund. Beruf: Grundschullehrerin. Wohnsituation: Lebt mit Lebensgefährten zusammen, Kinderwunsch. Noxen: Nichtraucherin, kein Alkohol. Psychosozial: Patient ist verängstigt und leidet starke Schmerzen — rasches Handeln erforderlich.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Sarah Schreiber, geb. 03.09.1993, die sich am 15.06.2023 als gynäkologischer Notfall mit akutem Abdomen und Schocksymptomatik vorstellte.
Diagnose: Rupturierte Tubargravidität rechts mit Hämatoperitoneum (ICD-10: O00.1). Zustand nach Salpingitis rechts (Z87.39).
Anamnese und Befund: Akuter Beginn vor 2 Stunden mit vernichtenden Schmerzen rechter Unterbauch (9/10 NRS), Schulterausstrahlung rechts, Kaltschweißigkeit und Schwindel bei bekannter Amenorrhoe seit 7 Wochen und Schmierblutung seit 5 Tagen. Klinisch: Reduzierter, vital bedrohter AZ. RR 85/55 mmHg, HF 128/min (hämodynamische Instabilität), Temperatur 37,1°C, Blässe, Kaltschweißigkeit, SpO₂ 97%. Abdomen: brettharter Bauch, Abwehrspannung gesamtes Abdomen, Peritonismus, Loslassschmerz massiv positiv. Gynäkologisch: Portio-Schiebe-Schmerz stark positiv, Douglas-Raum tastbar vorgewölbt. Labor: β-HCG 4.800 IU/l (positiv), Hb 8,1 g/dl (akute Anämiezeichen), Leukozyten 11 G/l. Blutgruppe: A pos — Kreuzblut abgenommen. Sonographie transvaginal: leerer Uterus, kein intrauterines Gestationssack; echoreiche Masse rechts adnexial 3,5 cm, freie Flüssigkeit (Blut) in Douglas und Abdomen.
Procedere: Sofortige Notfallindikation zur explorativen Laparoskopie. Zwei großlumige i.v.-Zugänge, Volumenersatz (NaCl 0,9% 1000 ml), O₂-Gabe 10 l/min, Kreuzblut und EK-Bestellung (4 EK). Anästhesiologie und OP-Team alertiert. Aufklärung der Patientin im Schockzustand über Notfalleingriff und mögliche Salpingektomie rechts. Gynäkologische OP: Salpingektomie rechts mit Blutstillung, Lavage. Histologische Aufarbeitung des Operationspräparats angeordnet.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Rupturierte Extrauteringravidität (Tubargravidität rechts) mit Hämatoperitoneum und hämodynamischer Instabilität — gynäkologischer Notfall mit akuter Lebensbedrohung. Diagnose gesichert durch: positive β-HCG, leerer Uterus sonographisch, adnexiale Masse rechts, freie Flüssigkeit abdominal, Schocksymptomatik.
- Differenzialdiagnosen? (1) Rupturierte Ovarialzyste/Corpus-luteum-Zyste — möglich, aber β-HCG positiv spricht für EUG. (2) Adnextorsion — akuter Schmerz, aber kein Hämatoperitoneum typisch; β-HCG negativ. (3) Appendizitis — rechts, aber β-HCG negativ, kein Peritonismus dieser Ausprägung bei typischer Appendizitis. (4) Fehlgeburt (kompletter Abort) — β-HCG positiv, aber Schmerz und Hämatoperitoneum ungewöhnlich für Abort ohne EUG.
- Diagnostische Maßnahmen? β-HCG quantitativ (entscheidend!), Blutbild, Gerinnung (DIC-Risiko bei massiver Blutung), Blutgruppe + Kreuzblut, Transvaginalsonographie (Goldstandard: leerer Uterus + adnexiale Masse + freie Flüssigkeit), bei hämodynamischer Instabilität: sofort OP — keine weitere Diagnostik verzögern!
- Therapie mit Dosis? Hämodynamisch instabil (wie hier): Sofort-Laparoskopie → Salpingektomie (Tubektomie); alternativ Salpingotomie bei Wunsch Fertilitätserhalt (höheres Rezidivrisiko). Volumentherapie: NaCl 0,9% oder Ringer-Lösung 1–2 l i.v. rasch; Erythrozytenkonzentrate bei Hb < 8 g/dl. Hämodynamisch stabil + β-HCG < 5.000 + kein Herzschlag im Trophoblast: Methotrexat (MTX) 50 mg/m² i.m. als konservative Alternative möglich — hier NICHT indiziert (Ruptur!). RhD-Prophylaxe: Anti-D 300 µg i.m. bei RhD-negativer Mutter (hier Rh pos. — entfällt).
- Leitlinie / Notfallmanagement? AWMF-Leitlinie Extrauteringravidität (DGGG 2021). Notfallprinzip: Bei Schock + positiver β-HCG + leerem Uterus → sofortige Laparoskopie, keine Zeit verlieren. Zwei großlumige Zugänge, Volumen, O₂, OP-Alarm. Bei RhD-negativ: Anti-D nicht vergessen. Nachsorge: β-HCG-Kontrolle wöchentlich bis negativ; Beratung Rezidivrisiko (10–15%), Empfehlung frühe Schwangerschaftskontrolle bei nächster Gravidität.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle medizinischen Inhalte dienen ausschließlich zu Lernzwecken.
