Mein KP-Protokoll — Regensburg, November 2024. Geprüft: Innere Medizin + Chirurgie + Notfallmedizin als Wahlfach. Ergebnis: nicht bestanden.
Rahmen & Prüfer
Ärztekammer: Bayerische Landesärztekammer
Ort: Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg
Datum: 21. November 2024
Dauer: ca. 60 Minuten
Prüfer: 3 Fachärzte (Prof. Dr. M., OÄ Dr. K., OA Dr. S.)
Teil 1 — Innere Medizin (~25 Min)
Fallvorstellung
54-jähriger Mann mit bekannter alkoholischer Leberzirrhose (Child-Pugh B), Ösophagusvarizen Grad II (bekannt aus Gastroskopie vor 8 Monaten). Notfallvorstellung mit 2 × Bluterbrechen (hellrotes Blut, ca. 500 ml Gesamtmenge), Schwindel, RR 90/60 mmHg, HF 115/min. Hb 7,2 g/dl, Quick 45 %, Thrombozyten 64 × 10⁹/l, Kreatinin 1,4 mg/dl, Albumin 2,8 g/dl.
Gestellte Fragen
- F: Was ist die wahrscheinlichste Blutungsquelle und wie gehen Sie vor? — A: Ösophagusvarizenblutung bei bekannter Leberzirrhose und portaler Hypertension. Sofortmaßnahmen: 2 großlumige Zugänge, Volumenersatz (kristalloide Lösung, EK-Transfusion bei Hb < 7 g/dl, Ziel 7–8 g/dl), FFP/Thrombozyten bei Koagulopathie, Terlipressin 2 mg i.v. als Vasokonstringens. Antibiotische Prophylaxe: Norfloxacin 400 mg 2 × tgl. oder Ceftriaxon 1 g/Tag i.v. für 7 Tage (AWMF Leitlinie Leberzirrhose 2022). Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) innerhalb 12 h nach Stabilisierung: Varizensklerosierung oder Gummibandligatur.
- F: Welche Child-Pugh-Kriterien kennen Sie und was bedeutet Child-Pugh B? — A: 5 Parameter: Bilirubin, Albumin, Quick/INR, Aszites, Enzephalopathie. Jeweils 1–3 Punkte, Summe 5–15. Child A: 5–6 Punkte (gute Leberfunktion), Child B: 7–9 Punkte (mittelschwere Einschränkung, 1-Jahres-Überleben ~80 %), Child C: 10–15 Punkte (schwere Einschränkung, ~45 %). MELD-Score (Model for End-Stage Liver Disease) für Transplantationslistung: basierend auf Kreatinin, Bilirubin, INR.
- F: Was ist ein TIPS und wann ist er indiziert? — A: TIPS = Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt: radiologische Anlage einer Verbindung zwischen Pfortader und Lebervene über einen beschichteten Stent, Druckreduktion im Portalvenensystem. Indikationen: therapierefraktärer Aszites, akute Varizenblutung trotz endoskopischer Therapie, hepatischer Hydrothorax. Komplikationen: hepatische Enzephalopathie (30 %), Stentdysfunktion, Herzversagen.
- F: Welche Komplikationen der Leberzirrhose kennen Sie? — A: Portale Hypertension → Varizen, Splenomegalie, Thrombozytopenie. Aszites (SBP = Spontanbakterielle Peritonitis als lebensbedrohliche Komplikation). Hepatische Enzephalopathie. Hepatorenales Syndrom (HRS Typ 1 = rasch progredient, Typ 2 = chronisch). Hepatozelluläres Karzinom (HCC — AFP, Screening alle 6 Monate Sono). Koagulopathie.
- F: [Kritische Nachfrage, bei der ich unsicher war] Nennen Sie die Diagnosekriterien des hepatorenalen Syndroms. — A: Ich konnte hier nicht alle Kriterien exakt benennen (ICA-Kriterien 2015): Kreatininanstieg > 0,3 mg/dl innerhalb 48 h oder > 50 % des Ausgangswertes, fehlende Besserung nach Albumingabe (1 g/kg, max. 100 g/Tag × 2 Tage) und Absetzen nephrotoxischer Medikamente, fehlender Schock, keine strukturelle Nierenerkrankung. Dieser Punkt hat mich bei der Prüfung gekostet.
Themen
- Ösophagusvarizenblutung: Akutmanagement
- Child-Pugh / MELD-Score
- TIPS-Indikationen
- Komplikationen der Leberzirrhose (HRS — Schwachpunkt)
Teil 2 — Chirurgie (~25 Min)
Fallvorstellung
67-jähriger Mann, bekanntes Kolonkarzinom (Sigmakarzinom, pT3 pN1 M0, R0-Resektion vor 14 Monaten, FOLFOX-Chemotherapie beendet). Notfallvorstellung mit akutem Abdomen: brettharter Bauch, Abwehrspannung, plötzlicher Schmerzbeginn. RR 105/68 mmHg, HF 110/min, Temperatur 37,8 °C. CT Abdomen: freie intraabdominelle Luft, keine Peristaltik.
Gestellte Fragen
- F: Was ist die Diagnose und welche ist die Therapie? — A: Hohlorganperforation (hier am ehesten Anastomoseninsuffizienz oder Anastomosenrezidiv / Anastomosenulkus) mit diffuser Peritonitis. Notfall-Laparotomie nach kurzer Stabilisierung. Intraoperativ: Peritonitisklassifikation, ggf. Anastomosenübernähung oder Hartmann-Operation. Antibiotikatherapie: Piperacillin/Tazobactam 3 × 4,5 g i.v. perioperativ.
- F: Was ist die Hartmann-Operation und wann ist sie indiziert? — A: Sigmaresektion mit Anlage eines endständigen Kolostomas (künstlicher Darmausgang im linken Unterbauch) und Blindverschluss des Rektumstumpfs — keine primäre Anastomose. Indiziert bei: diffuser kotiger Peritonitis, schlechtem Allgemeinzustand, Immunsuppression, hohem Anastomosenrisiko. Vorteil: kein Anastomosenrisiko. Nachteil: 2. Eingriff zur Rekontinuität erforderlich (ca. 50 % werden wiederhergestellt).
- F: Welche onkologischen Nachsorgeuntersuchungen sind nach R0-Resektion eines Kolonkarzinoms indiziert? — A: Laut S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom (AWMF 2019, Update 2023): CEA alle 3 Monate für 2 Jahre, dann alle 6 Monate bis 5 Jahre. CT Thorax/Abdomen/Becken alle 6 Monate für 2 Jahre, dann jährlich bis 5 Jahre. Koloskopie nach 1 Jahr, dann alle 3–5 Jahre. Keine routinemäßige PET-CT.
- F: Was ist die Mangelernährung in der Onkologie und welche Therapieoptionen gibt es? — A: Tumorkachexie: multifaktorielles Syndrom mit unwillentlichem Gewichtsverlust > 5 % in 6 Monaten oder > 2 % bei BMI < 20. Diagnose: NRS-2002-Score im Krankenhaus. Therapie: Ernährungsberatung, orale Trinknahrung (ONS), bei unzureichender oraler Aufnahme: enterale Ernährung (nasogastral/PEG), bei Kontraindikation der enteralen Ernährung: parenterale Ernährung. Energiebedarf: 25–30 kcal/kg/Tag, Protein 1,2–1,5 g/kg/Tag.
Themen
- Akutes Abdomen: Differenzialdiagnosen, Peritonitis
- Hartmann-Operation
- Kolonkarzinom-Nachsorge (S3-Leitlinie)
- Tumorkachexie / enterale Ernährung
Teil 3 — Notfallmedizin
Fragen
- F: Patient kollabiert, bewusstlos, pulslos — was tun Sie? — A: CPR nach ERC-Algorithmus 2021: 30:2 (Kompression:Beatmung), Kompressionstiefe 5–6 cm, Frequenz 100–120/min. Frühestmögliche Defibrillation bei shockable rhythm (VF/pulslose VT): 1. Schock 200 J biphasisch, dann sofort weiter mit CPR. Adrenalin: bei nicht shockable rhythm sofort, bei shockable nach 3. Schock — 1 mg i.v. alle 3–5 min. Amiodaron 300 mg i.v. nach 3. Schock bei VF/VT. 4 H und 4 T (reversible Ursachen).
- F: Patient mit anaphylaktischem Schock — was sind die wichtigsten Maßnahmen? — A: Adrenalin 0,5 mg i.m. in den Oberschenkel sofort (Adrenalin-Autoinjektor = EpiPen: 0,3 mg). Wirksamstes Medikament bei Anaphylaxie Grad III–IV (AWMF S2k Anaphylaxie 2021). Lagerung: bei Kreislaufschock flach + Beine hoch, bei Dyspnoe halbsitzend. O₂ hoch dosiert. i.v. Zugang, Volumengabe (Ringer-Lactat 1000–2000 ml). Kortison (Dexamethason 8 mg oder Prednisolon 500 mg i.v.) — nicht als Sofortmedikament, aber zur Verhinderung biphasischer Reaktion. Antihistaminikum adjuvant.
- F: Was ist die Behandlung einer hypertensiven Krise mit Zielorganschaden? — A: Hypertensiver Notfall (emergency): RR > 180/120 mmHg + Zielorganschaden (hypertensive Enzephalopathie, STEMI, Aortendissektion, akutes Lungenödem). Sofortige i.v. Therapie: Urapidil 12,5–25 mg i.v. oder Nitroprussidnatrium. Ziel: RR-Senkung um max. 20–25 % in ersten 2 h (zu schnelle Senkung → zerebrale/kardiale Ischämie). Aortendissektion: Ziel systolisch < 120 mmHg, Betablocker (Esmolol) first line.
Gesamteindruck & Note
Prüfer waren streng. Die Atmosphäre war angespannt, besonders im Innere-Teil wurden sehr detaillierte Leitlinienkenntnisse verlangt. Die Prüfung scheiterte hauptsächlich an den HRS-Diagnosekriterien (ICA-Kriterien 2015), die ich nicht vollständig reproduzieren konnte. Für den Wiederholungsversuch werde ich gezielt Leber-Komplikationen vertiefen.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
