Mein KP-Protokoll — Braunschweig, September 2023. Innere + Chirurgie + Gynäkologie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Prüfungsort war das Prüfungszentrum der Ärztekammer Niedersachsen, Außenstelle Braunschweig. Die Prüfung begann um 10:30 Uhr und dauerte insgesamt 75 Minuten. Drei Prüfer: eine Kardiologin (Prüfungsvorsitz), ein Unfallchirurg und eine Gynäkologin. Der Ton war professionell und wohlwollend, insbesondere seitens der Kardiologin. Die Prüfer ließen ausreden und hakten bei Unsicherheiten gezielt nach.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 72-jähriger Patient mit bekannter KHK und Vorhofflimmern kommt mit akuter Dyspnoe, Orthopnoe und Beinödemen. Letzte Woche hatte er eine Erkältung. Sauerstoffsättigung 88% bei Raumluft. Auskultation: feuchte Rasselgeräusche basal beidseits. RR 160/100 mmHg, HF 110/min. BNP 1800 pg/ml. Röntgen-Thorax: Kardiomegalie, Kerley-B-Linien, beidseitige Pleuraergüsse.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und welchen Schweregrad vermuten Sie? A: Akute kardiale Dekompensation bei chronischer Herzinsuffizienz, verschlechtert durch den Atemwegsinfekt. Wahrscheinlich NYHA IV akut. Das erhöhte BNP und Röntgenbild bestätigen die Dekompensation.
- F: Welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein? A: Sauerstoffgabe (Ziel SpO2 ≥ 94%), Oberkörperhochlagerung, i.v.-Furosemid (40–80 mg, ggf. als Dauerinfusion), Nitrate bei systolischem Druck über 100 mmHg (sublingual oder i.v.), engmaschiges Monitoring (RR, HF, SpO2, Urinausscheidung), EKG-Kontrolle.
- F: Warum ist die Herzfrequenz von 110/min beim Vorhofflimmern besonders problematisch? A: Tachykardes Vorhofflimmern verkürzt die Diastole — weniger Zeit für die Ventrikelfüllung und Koronardurchblutung. Bei vorgeschädigtem Herz führt das zu weiterem Pumpversagen. Frequenzkontrolle mit Betablocker oder Digitalis anstreben (Ziel 60–80/min).
- F: Wann würden Sie eine nicht-invasive Beatmung (NIV) einsetzen? A: Bei persistierender Hypoxämie trotz High-Flow-O2, SpO2 unter 90%, zunehmender Atemarbeit oder Erschöpfung. CPAP oder BiPAP. Kontraindikation: Bewusstlosigkeit, Erbrechen, fehlende Kooperation.
- F: Was sind die Prinzipien der Langzeittherapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter EF? A: RAAS-Blockade (ACE-Hemmer oder ARNi wie Sacubitril/Valsartan), Betablocker, MRA (Spironolacton/Eplerenon), SGLT2-Inhibitoren (Empagliflozin/Dapagliflozin) — die sog. „fantastic four“. Diuretika zur Symptomkontrolle. ICD und CRT je nach EF und QRS-Breite.
- F: Welche Laborwerte kontrollieren Sie täglich bei der Dekompensationstherapie und warum? A: Elektrolyte (Hypokalämie durch Diuretika → Arrhythmiegefahr), Kreatinin/Harnstoff (Nierenfunktion unter Diurese), Blutbild, CRP (Infektkontrolle), ggf. BNP-Verlauf zur Therapieerfolgskontrolle.
- F: Wann ist eine Antikoagulation beim Vorhofflimmern indiziert und welches Schema verwenden Sie? A: CHA₂DS₂-VASc-Score: bei ≥ 2 (Männer) bzw. ≥ 3 (Frauen) Punkte NOAK-Therapie (z.B. Apixaban, Rivaroxaban). Bei diesem Patienten: Alter, KHK, Hypertonie → Score ≥ 4, NOAK eindeutig indiziert.
Themen
- Akutes Lungenödem: Klinik, Röntgenbefunde (Kerley-B, Kardiomegalie)
- Herzinsuffizienztherapie: Sofortmaßnahmen und Langzeittherapie (Fantastic Four)
- NIV-Indikationen
- Vorhofflimmern-Management: Frequenzkontrolle, Antikoagulation, CHA₂DS₂-VASc
- BNP als Biomarker
Teil 2 — Chirurgie (~25 Min)
Fallvorstellung
Ein 58-jähriger Mann stellt sich mit einem Leistenbruch vor, der seit 6 Monaten besteht und zunehmend Beschwerden macht. Klinisch: reponible Leistenhernie rechts. Keine akuten Inkarzerationzeichen. Patient fragt nach Behandlungsmöglichkeiten.
Gestellte Fragen
- F: Erklären Sie die anatomischen Grundlagen der Leistenhernie — direkt vs. indirekt. A: Indirekte Hernie: Bruchlücke am inneren Leistenring, Bruchsack verläuft durch den Leistenkanal lateral der epigastrischen Gefäße. Direkt: Bruchlücke in der Hesselbach-Dreieck (Fossa inguinalis medialis), medial der epigastrischen Gefäße. Indirekt häufiger bei Männern.
- F: Welche Operationsverfahren kennen Sie und welches empfehlen Sie? A: Offen: Shouldice (Reparatur der Hinterwand), Lichtenstein (spannungsfreie Netzplastik — Goldstandard offen). Laparoskopisch: TAPP (transabdominal präperitoneal) oder TEP (total extraperitoneal) — Goldstandard bei beidseitiger Hernie oder Rezidiv. Bei diesem Patienten: Lichtenstein oder TAPP je nach Präferenz und Laparoskopie-Erfahrung.
- F: Was ist das Risiko der Inkarzeration und wie erkennen Sie sie? A: Inkarzeration = eingeklemmter Bruch mit Durchblutungsstörung. Klinik: plötzlich irreponibel, starke Schmerzen, Erbrechen, Passagestörung. Notfallindikation zur sofortigen Operation. Vitaler Darmabschnitt: Reposition und Hernioplastik. Ischämischer Darm: Resektion.
- F: Nennen Sie wichtige Komplikationen der Hernioplastik. A: Intraoperativ: Verletzung von N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis, Samenstrang, epigastrischen Gefäßen. Postoperativ: Hämatom, Serom, Wundinfekt, Nervenschmerz, Rezidiv, Hodenschwellung/-atrophie.
- F: Wann würden Sie konservativ behandeln? A: Asymptomatische Hernien bei älteren, multimorbiden Patienten mit hohem OP-Risiko können beobachtet werden. Bruchband nur in Ausnahmefällen (schlechter AZ, Ablehnung der OP). Bei Inkarzerationzeichen immer OP.
- F: Was erklärt dem Patienten, welche Aktivitäten er nach der OP meiden soll und wie lange? A: Schweres Heben (über 10 kg) und Pressen für mindestens 6 Wochen vermeiden. Bürotätigkeiten ab ca. 1–2 Wochen möglich. Sport nach 6–8 Wochen. Bruch kann durch frühe Belastung rezidivieren.
Themen
- Leistenhernie-Anatomie: direkt vs. indirekt, Hesselbach-Dreieck
- Operationstechniken: Lichtenstein, Shouldice, TAPP, TEP
- Inkarzeration: Erkennung und Notfallmanagement
- Postoperative Nachsorge und Patienteninformation
Teil 3 — Gynäkologie (~15 Min)
Fallvorstellung
Eine 34-jährige Frau kommt zur Vorsorge. Anamnese: unregelmäßige Zyklen, Dysmenorrhö, Kinderwunsch seit 2 Jahren unerfüllt. Transvaginale Sonographie: retroflexierter Uterus, Hinweise auf Endometriose im Douglas-Raum.
Gestellte Fragen
- F: Wie sichern Sie die Diagnose Endometriose? A: Sicherung nur laparoskopisch mit Biopsie und histologischer Bestätigung. Sonographie und MRT können Befunde zeigen, sind aber nicht beweisend. CA-125 erhöht, aber unspezifisch.
- F: Welche Therapieoptionen haben Sie bei Kinderwunsch? A: Laparoskopische Exzision/Ablation der Endometrioseherde — verbessert die Fertilität. Bei persistierender Infertilität IVF. Hormontherapie (GnRH-Analoga, Gestagene) supprimiert die Erkrankung, ist aber während Kinderwunsch kontraindiziert.
- F: Was sind die Stadieneinteilung und ihre klinische Bedeutung? A: rASRM-Score: Stadium I (minimal) bis IV (schwer). Korreliert mit anatomischer Ausdehnung, aber nicht immer mit Schmerzintensität oder Fertilitätseinschränkung. Stadium IV = tiefe, infiltrierende Endometriose mit Adhäsionen.
Themen
- Endometriose-Diagnostik: Laparoskopie als Goldstandard
- Fertilitätstherapie bei Endometriose
- rASRM-Klassifikation
Gesamteindruck & Note
Die Prüfung verlief angenehm. Die Kardiologin stellte tiefergehende Fragen zur Herzinsuffizienz-Leitlinientherapie — hier lohnt es sich, die ESC-Leitlinie 2021 (Fantastic Four) auswendig zu kennen. Der Chirurgie-Teil war praxisnah und fokussiert auf Patientenaufklärung. Gynäkologie-Fragen waren überschaubar. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
