Mein KP-Protokoll — Hannover, März 2024. Innere + Chirurgie + Neurologie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand an der Ärztekammer Niedersachsen in Hannover statt. Prüfungsbeginn war um 09:00 Uhr, Gesamtdauer 90 Minuten. Drei Prüfer waren anwesend: ein Internist (Gastroenterologie), ein Allgemeinchirurg sowie ein Neurologe. Die Atmosphäre war sachlich, aber fair. Der Internist führte die Prüfung. Zwischen den Teilen gab es kurze Pausen von je ca. 2 Minuten.
Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 68-jähriger Patient wird notfallmäßig eingeliefert. Er klagt über Schwäche, Herzrasen und leichte Dyspnoe seit dem Vortag. Vorerkrankungen: Niereninsuffizienz CKD Grad 3b, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2. Aktuelle Medikation u.a. Ramipril 10 mg, Metformin 1000 mg. Im EKG: hohe, spitze T-Wellen, QRS-Verbreiterung. Labor: Kalium 6,8 mmol/l, Kreatinin 3,2 mg/dl, GFR 22 ml/min.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie dringend ist die Situation? A: Schwere Hyperkaliämie (6,8 mmol/l) mit kardialer Beteiligung — lebensbedrohlich, sofortiger Handlungsbedarf. EKG-Veränderungen zeigen bereits myokardiale Auswirkungen.
- F: Welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein? A: Monitoring, i.v.-Zugang, Kalziumglukonat 10% (10–20 ml i.v.) zur Membranstabilisierung als erstes, dann Insulinglukose-Infusion zur Kaliumverschiebung intrazellulär, Furosemid zur renalen Elimination, ggf. Bikarbonat bei gleichzeitiger Azidose. Dialyse bei therapieresistenter Hyperkaliämie.
- F: Warum ist Kalziumglukonat die erste Maßnahme und nicht die Dialyse? A: Kalziumglukonat wirkt innerhalb von Minuten kardioprotektiv, schützt das Myokard vor Arrhythmien. Die Dialyse senkt das Kalium effektiv, benötigt aber Vorlaufzeit für den Zugang und die Organisation.
- F: Welche Medikamente des Patienten haben die Hyperkaliämie begünstigt und warum? A: Ramipril (ACE-Hemmer) reduziert die Aldosteronwirkung und damit die renale Kaliumausscheidung. Metformin ist bei GFR unter 30 kontraindiziert und hätte bereits abgesetzt werden müssen. Beide Medikamente müssen pausiert werden.
- F: Wie erklären Sie dem Patienten seine Erkrankung und die Behandlung? A: „Ihr Blutsalz Kalium ist viel zu hoch. Das kann gefährliche Herzrhythmusstörungen auslösen. Wir geben Ihnen jetzt Medikamente direkt in die Vene, um das Herz zu schützen und das Kalium zu senken. Danach beobachten wir Sie genau.“
- F: Ab welchem Kaliumwert und bei welchen EKG-Zeichen wird eine Dialyse absolut notwendig? A: Kalium über 7,0 mmol/l oder bei schweren EKG-Zeichen wie Sinuswellenmuster, fehlenden P-Wellen, stark verbreitertem QRS oder ventrikulären Arrhythmien trotz medikamentöser Therapie.
- F: Welche Diät empfehlen Sie langfristig bei Hyperkaliämie und CKD? A: Kaliumarme Kost: Vermeidung von Bananen, Orangen, getrockneten Früchten, Tomaten, Hülsenfrüchten, Kartoffeln (ausreichendes Wässern hilft). Flüssigkeitsbilanzierung und regelmäßige Laborkontrolle.
Themen
- Hyperkaliämie: Ursachen, EKG-Veränderungen, Stufentherapie
- Niereninsuffizienz CKD: Klassifikation, Medikamentenanpassung
- ACE-Hemmer: Nebenwirkungen, Kontraindikationen bei CKD
- Metformin: Kontraindikation bei eingeschränkter Nierenfunktion
- Kalium-Diät und Patientenaufklärung
Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 42-jähriger Mann stellt sich mit stärksten, plötzlich einsetzenden Bauchschmerzen vor. Beginn vor 3 Stunden, diffus, brettharter Bauch. Fiebertemperatur 38,6°C. Vorgeschichte: bekanntes Magenulkus, keine regelmäßige PPI-Therapie, NSAR-Einnahme bei Rückenschmerzen. Abdomen: diffuser Druckschmerz, Abwehrspannung, kein Darmgeräusch. Röntgen-Abdomen im Stehen: Luftsichel unter dem Zwerchfell.
Gestellte Fragen
- F: Was zeigt das Röntgenbild und welche Diagnose stellen Sie? A: Freie Luft unter dem Zwerchfell = Pneumoperitoneum, beweisend für eine Hohlorganperforation. Diagnose: gedeckte oder freie Ulkusperforation bei bekanntem Magenulkus. Chirurgischer Notfall.
- F: Welche weiteren bildgebenden Maßnahmen veranlassen Sie sofort? A: CT-Abdomen mit Kontrastmittel zur genauen Lokalisation, Ausmaß der Perforation und Beurteilung von freier Flüssigkeit sowie Abszessformierung. Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnung, Blutbild.
- F: Wie bereiten Sie den Patienten auf die Operation vor? A: Nüchternheit sicherstellen, zwei großlumige i.v.-Zugänge, Volumensubstitution, Magensonde, Blasenkatheter zur Bilanzierung, Antibiotikaprophylaxe (z.B. Cefuroxim + Metronidazol), Thromboseprophylaxe, Einwilligung.
- F: Beschreiben Sie die operative Therapie und ihre Prinzipien. A: Notfall-Laparotomie oder laparoskopischer Ansatz je nach Befund. Übernähung der Perforation (einfache Naht mit Netz-Patch nach Graham) oder bei großem Defekt Magenresektion. Lavage der Bauchhöhle mit mehreren Litern NaCl. Drainage-Einlage.
- F: Welche NSAR haben das höchste Ulkusrisiko und wie wäre das zu verhindern gewesen? A: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen. Prophylaxe: PPI-Komedikation bei Dauertherapie, Wechsel auf COX-2-Inhibitoren oder Paracetamol, HP-Eradikation bei positivem Nachweis.
- F: Welche postoperativen Komplikationen sind möglich? A: Anastomoseninsuffizienz, Nachblutung, Wundinfektion, Ileus, intraabdominelle Abszesse, Peritonitis-Persistenz, Pleuritis, ggf. Sepsis.
Themen
- Pneumoperitoneum: Röntgendiagnostik, Differenzialdiagnosen
- Magenulkus-Perforation: Pathophysiologie, Risikofaktoren
- Operative Therapieprinzipien, Graham-Patch
- Perioperatives Management: Antibiotika, Volumen, Monitoring
- NSAR-Gastropathie und Prophylaxe
Teil 3 — Neurologie (~20 Min)
Fallvorstellung
Eine 55-jährige Patientin kommt mit plötzlich auftretendem Schwindel, Nystagmus, Dysarthrie und rechtsseitiger Ataxie. Keine Hemiparese. Blutdruck 175/100 mmHg. Keine kardiovaskulären Vorerkrankungen bekannt. MRT-Bildgebung wird angeordnet.
Gestellte Fragen
- F: Wo lokalisieren Sie den Befund topographisch? A: Ipsilateraler Kleinhirnbefund (rechtsseitig), wahrscheinlich im Versorgungsgebiet der PICA (A. cerebelli inferior posterior) — klassisches Wallenberg-Syndrom oder Kleinhirninfarkt.
- F: Welche Sofortmaßnahmen sind indiziert? A: Stroke-Unit-Aufnahme, MRT mit DWI (Diffusions-gewichtetes Bild), EKG, Echokardiographie zum Ausschluss kardial-embolischer Ursache, Duplexsonographie der Vertebral- und Karotisarterien, Blutgerinnungsstatus, Thrombozytenaggregationshemmer bei ischämischem Schlaganfall.
- F: Was sind die Kriterien für eine Lysetherapie und was sind die Kontraindikationen? A: Zeitfenster unter 4,5 Stunden, ischämischer Schlaganfall bestätigt (kein Blutungsnachweis im CT/MRT). Kontraindikationen: Blutung, große Infarkte mit Masseneffekt, unkontrollierter Bluthochdruck über 185/110 trotz Therapie, Antikoagulation, kürzliche Operation.
Themen
- Kleinhirninfarkt: Klinik, Topographie, Differenzialdiagnose Wallenberg-Syndrom
- Stroke-Management: Lyse-Kriterien, Zeitfenster
- Kardiale Embolie-Abklärung
Gesamteindruck & Note
Die Prüfung verlief insgesamt gut strukturiert. Der Internist erwartete klare klinische Entscheidungen und stufenweise Argumentation. Im Chirurgieteil wurde besonders auf operative Prinzipien Wert gelegt. Die Neurologiefrage kam überraschend präzise, war aber gut vorbereitet. Endnote: bestanden. Empfehlung: EKG-Kenntnisse bei Elektrolytstörungen sicher beherrschen, Notfallalgorithmen auswendig können.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
