KP Nordrhein-Westfalen 2023-09-07 — Innere + Chirurgie + Neurologie

Mein KP-Protokoll — Münster, September 2023. Innere Medizin + Chirurgie + Neurologie. Ergebnis: bestanden.

Rahmen & Prüfer

Prüfung am 07.09.2023 bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe in Münster. Beginn 10:00 Uhr, Dauer 75 Minuten. Das Gremium bestand aus drei Fachärzten: Prüfer A (Internist/Kardiologie), Prüfer B (Allgemein- und Viszeralchirurg), Prüfer C (Neurologe). Sprache war Deutsch, Atmosphäre professionell und respektvoll. Die Prüfer erwarteten strukturierte Differentialdiagnostik und sichere Kenntnis aktueller Leitlinien.

Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)

Fallvorstellung

Ein 58-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme vor: plötzlich auftretende Dyspnoe, rechtsseitiger Pleurschmerz, keine Beinvenenthrombose bekannt, kein Trauma. Herzfrequenz 105/min, SpO2 89 % unter Raumluft, Blutdruck 130/80 mmHg. Kürzliche Langstreckenflug vor 5 Tagen.

Gestellte Fragen

1. F: Was ist die wahrscheinlichste Diagnose und wie quantifizieren Sie die Vortestwahrscheinlichkeit? — A: Lungenembolie (LE). Zur Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit verwende ich den Wells-Score für LE: Immobilisation >3 Tage / kürzliche OP — 1,5 Punkte; Herzfrequenz >100/min — 1,5 Punkte; LE wahrscheinlicher als andere Diagnose — 3 Punkte. Gesamt: 6 Punkte = hohe Wahrscheinlichkeit (Wells >6 = hoch). D-Dimer ist bei hoher VTW nicht sinnvoll, direkt CT-Angiografie.
2. F: Wie klassifizieren Sie den Schweregrad der Lungenembolie? — A: Nach ESC-Leitlinie 2019: (1) Hohes Risiko: hämodynamische Instabilität (Schock, RR <90 mmHg) → sofortige Thrombolyse oder chirurgische Embolektomie; (2) Mittleres-hohes Risiko: RV-Dysfunktion in Echo + Troponin-Erhöhung → intensivmedizinische Überwachung, LMWH, evtl. Rescue-Lyse; (3) Mittleres-niedriges Risiko: einer der beiden positiv; (4) Niedriges Risiko: PESI-Score I/II, kein RV-Stress → ambulante Behandlung erwägen.
3. F: Welches Antikoagulationsregime wählen Sie initial? — A: Bei hämodynamisch stabiler LE sofortiger Start mit einem DOAK: Rivaroxaban 15 mg 2x tägl. für 21 Tage, dann 20 mg 1x tägl. (zugelassenes Schema) — oder Apixaban 10 mg 2x tägl. für 7 Tage, dann 5 mg 2x tägl. Beide vermeiden die initiale parenterale Phase. Alternativen: LMWH + VKA-Überlappung bei Kontraindikation für DOAK.
4. F: Wie lang antikoagulieren Sie und wann würden Sie verlängern? — A: Mindestdauer 3 Monate bei provozierter LE (Risikofaktor identifizierbar, wie Flug). Verlängerung auf unbestimmte Zeit bei: unprovoziierter LE (kein Risikofaktor), rezidivierender LE, aktiver Karzinomerkrankung (dann LMWH oder Edoxaban/Rivaroxaban), Antiphospholipidsyndrom. Bei diesem Patienten (provoziert durch Langstreckenflug) 3 Monate ausreichend, sofern kein weiterer Risikofaktor.
5. F: Wann ist eine systemische Thrombolyse indiziert? — A: Absolute Indikation: massige LE mit hämodynamischer Instabilität (Schock oder anhaltende Hypotension <90 mmHg). Kontraindikationen beachten: aktive Blutung, ZNS-Eingriff in letzten 3 Monaten, hämorrhagischer Schlaganfall jemals, ischämischer Schlaganfall in letzten 6 Monaten. Alteplase 100 mg über 2h i.v. ist Standard. Bei Reanimation: mechanische Rekanalisierung oder chirurgische Embolektomie erwägen.
6. F: Welche Langzeitfolgen kann eine LE hinterlassen? — A: Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) — bei ca. 3–4% der LE-Patienten. Diagnostik: Rechtsherzkatheteter + V/Q-Szintigrafie. Therapie: pulmonale Endarteriektomie (PEA) in spezialisierten Zentren oder bei Inoperabilität Riociguat (sGC-Stimulator, zugelassen für CTEPH). Regelmäßige Echokardiografie-Kontrollen empfohlen.

Themen

• Wells-Score für LE
• ESC-Risikoklassifikation LE 2019
• DOAK-Dosierungsschemata bei LE
• Thrombolyse — Indikation und Kontraindikationen
• CTEPH als Langzeitkomplikation

Teil 2 — Chirurgie (~28 Min)

Fallvorstellung

Ein 68-jähriger Patient kommt mit kolikartigen Bauchschmerzen, Meteorismus, ausbleibenden Stuhlgang seit 3 Tagen und Erbrechen. Abdomen gebläht, Peristaltik hochgestellt (Klingende Geräusche). Abdomenübersichts-Röntgen: Luftspiegel und Darmschlingen-Dilatation. Bekannte Sigmadivertikulose, Status nach Cholecystektomie vor 15 Jahren.

Gestellte Fragen

1. F: Wie klassifizieren Sie die Ileus-Typen und welchen vermuten Sie hier? — A: Mechanischer Ileus (Obstruktion durch Adhäsionen, Tumor, Hernie, Strangulation) vs. paralytischer Ileus (fehlende Peristaltik, z.B. postoperativ, peritonitisch). Klingende Peristaltik spricht für mechanischen Ileus. Bei Status nach Bauchoperation und Adhäsionsrisiko: Adhäsionsileus wahrscheinlichste Ursache. Alternativ: Sigmakarzinom (Divertikulose-Anamnese macht DD-Karzinom relevant), Volvulus.
2. F: Welche Bildgebung ist Standard bei Ileusdiagnostik? — A: CT-Abdomen mit Kontrastmittel ist Goldstandard: Lokalisation der Obstruktion, Ausschluss Strangulation (fehlende KM-Aufnahme der Darmwand = Ischämiezeichen), Nachweis freier Luft (Perforation). Röntgen-Abdomen in 2 Ebenen als initiale Schnelldiagnostik. Wasserlösliche Kontrastmittelpassage (Gastrografin) hat zusätzlich therapeutischen Effekt bei Adhäsionsileus.
3. F: Wann operieren Sie sofort, wann konservativ? — A: Sofortige OP-Indikation: Strangulationsileus (Gefäßkompromittierung, ischämische Darmwand), freie Perforation, Zeichen der Peritonitis (Loslassschmerz, Abwehrspannung), Volvulus mit Ischämie. Konservativer Versuch erlaubt: Adhäsionsileus ohne Peritonitis- oder Ischämiezeichen — Nasogastrale Sonde, Flüssigkeitssubstitution, Gastrografin-Passage (passiert oft selbst). Wenn keine Besserung nach 48–72h → operative Exploration.
4. F: Welche intraoperativen Befunde veranlassen eine Resektion? — A: Irreversible Darmischämie (dunkelverfärbte, nicht perfundierte Darmabschnitte ohne Peristaltik), Perforation, Tumor im Resektionsbereich, nicht lösbare Adhäsionen mit Obstruktion. Bei Zweifelsfällen: Wärme und Sauerstoff für 10–15 min, danach Vitalitätsbeurteilung. Intraoperative Doppler-Sonografie kann helfen.
5. F: Sie finden ein stenosierendes Sigmakarzinom als Ursache. Wie vorgehen? — A: In der Notfallsituation mit Ileus: (1) Wenn kein schwerwiegend kontaminiertes Feld und guter AZ: primäre Sigmaresektion mit End-zu-End-Anastomose nach präoperativer Darmreinigung (z.B. intraoperative Lavage). (2) Bei kontaminiertem OP-Feld oder kritischem AZ: Hartmann-Operation (Resektion, Anus praeter naturalis, spätere Rückverlagerung). Grundsatz: Sicherheit vor Komfort — Anastomose nur bei gutem Heilungsmilieu.

Themen

• Ileus-Klassifikation: mechanisch vs. paralytisch
• Strangulations-Ileus — Notfallindikation
• Gastrografin-Passage bei Adhäsionsileus
• Sigmakarzinom-Ileus — Hartmann vs. Primäranastomose

Teil 3 — Neurologie (~17 Min)

Fallvorstellung

Ein 45-jähriger Mann wird mit akut einsetzender Hemiparese rechts und Aphasie eingeliefert. Symptombeginn vor 90 Minuten. CT ohne Kontrastmittel: kein Blutungsnachweis.

Gestellte Fragen

1. F: Was sind die Zeitfenster für Thrombolyse und Thrombektomie? — A: Systemische Thrombolyse (rt-PA, Alteplase): bis 4,5 Stunden nach Symptombeginn laut aktueller ESO-Leitlinie. Kontraindikationen: Blutung im CT, Blutungsanamnese, RR >185/110 mmHg (vor Lyse senken), INR >1,7. Mechanische Thrombektomie: bis 24h bei geeigneten Patienten (DAWN/DEFUSE-3-Kriterien: nachweisbares Penumbra-Mismatch) — revolutioniert die Schlaganfalltherapie seit 2015. Kombination Lyse + Thrombektomie bei M1-Verschluss möglich.
2. F: Was enthält das NIHSS und wozu dient es? — A: National Institutes of Health Stroke Scale — standardisierter Score zur Quantifizierung des neurologischen Defizits (0–42 Punkte). Beurteilt: Bewusstsein, Blickdeviation, Gesichtsfeld, faziale Parese, motorische Arm/Bein, Ataxie, Sensibilität, Sprache (Aphasie), Dysarthrie, Neglect. Dient zur Verlaufsbeurteilung, Therapieentscheidung und Prognoseabschätzung. NIHSS ≥6 = i.d.R. Thrombektomie-Kandidat bei Hauptgefäßverschluss.
3. F: Welche Sekundärprophylaxe verordnen Sie bei nachgewiesenem kardioembologischem Infarkt? — A: Bei VHF als Emboliequelle: OAK (DOAK bevorzugt). Beginn: nach kleinem bis mittelgroßem Infarkt 2–14 Tage nach Ereignis (1-3-6-12-Regel je nach Infarktgröße). Bei nicht-kardioembolischem ischämischem Schlaganfall: Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg oder Clopidogrel).

Themen

• Thrombolyse-Zeitfenster und Kontraindikationen
• Mechanische Thrombektomie — DAWN/DEFUSE-3
• NIHSS-Score
• Sekundärprophylaxe Schlaganfall

Gesamteindruck & Note

Flüssige Prüfung in Münster. Der Lungenembolie-Teil war sehr detailliert und zeitintensiv. Chirurgisch wurde besonders auf das Notfallmanagement beim Sigmakarzinom-Ileus Wert gelegt. Neurologie war eher kurz, aber gezielt — Zeitfenster und NIHSS wurden erwartet. Bestanden.

⚠ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.