Mein KP-Protokoll — Essen, Juni 2024. Innere Medizin + Chirurgie + Notfallmedizin. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Prüfung am 05.06.2024 in Essen, Ärztekammer Westfalen-Lippe. Beginn 09:00 Uhr, Dauer 90 Minuten inklusive Wahlfach Notfallmedizin. Prüfer A (Internist/Pneumologe), Prüfer B (Allgemein- und Viszeralchirurg), Prüfer C (Notfallmediziner/Anästhesist). Die Prüfung hatte einen klar klinisch-praktischen Fokus. Besonders der Notfallmedizin-Prüfer stellte sehr praxisnahe Szenarien — ich musste „laut denken“.
Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 67-jähriger Raucher (40 pack years) mit bekannter COPD stellt sich mit zunehmender Dyspnoe seit 3 Tagen, gelb-grünem Auswurf, Fieber 38,6°C und einer Sauerstoffsättigung von 84 % unter Raumluft vor. BGA: pH 7,31, pCO2 62 mmHg, pO2 55 mmHg, BE −2 mmol/l. Bekannter FEV1 40 % Soll.
Gestellte Fragen
- F: Wie interpretieren Sie die Blutgasanalyse und was leiten Sie daraus ab? — A: Partielle respiratorische Dekompensation: pH 7,31 = Azidose; pCO2 62 mmHg = Hyperkapnie (respiratorische Azidose); pO2 55 mmHg = Hypoxämie; BE −2 = keine ausgeprägte metabolische Kompensation. Diagnose: akut-auf-chronische respiratorische Insuffizienz bei AECOPD. Bei pH <7,35 und pCO2 >45 mmHg: Indikation zur NIV (nicht-invasive Beatmung) prüfen — das ist die Goldstandard-Therapie bei hyperkapnischer AECOPD.
- F: Wie gehen Sie mit der Sauerstofftherapie um? — A: Kontrollierte O2-Gabe: Ziel SpO2 88–92 % bei COPD-Patienten — nicht 95–100 % wie bei Gesunden. Hintergrund: Sauerstoff-Hyperoxie kann bei chronischen CO2-Retainern hypoxischen Atemantrieb dämpfen und CO2-Retention verstärken (Haldane-Effekt). Beginn mit 1–2 l/min über Nasensonde, BGA-Kontrolle nach 30–60 Minuten. Bei schneller Verschlechterung: NIV-Einleitung.
- F: Was sind die Indikationen für NIV (BiPAP) und wann intubieren Sie? — A: NIV-Indikation bei AECOPD: pCO2 >45 mmHg + pH 7,25–7,35, moderate Atemnot, NHYA-Atemfrequenz >25/min — nach GOLD-Leitlinie klare Klasse-A-Empfehlung. NIV reduziert Intubationsrate und Mortalität. Intubation (invasive Beatmung): bei pH <7,25, NIV-Versagen nach 1–2h (kein pH-Anstieg), Bewusstlosigkeit, fehlende Kooperation, Erbrechen, Aspiration.
- F: Welche antibiotische Therapie verordnen Sie bei infektiöser AECOPD? — A: Antibiotika-Indikation nach Anthonisen-Kriterien: 3 von 3 = Amoxicillin/Clavulansäure oder Azithromycin; 2 von 3 mit purulenten Auswurf = ebenfalls Antibiotika sinnvoll. Bei schwerer AECOPD mit Beatmungsbedarf und Hospitalisation: Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam i.v. Dauer: 5–7 Tage. Sputumkultur vor Antibiotika-Start anstreben.
- F: Was ist die Langzeittherapie bei COPD GOLD III–IV? — A: Nach GOLD-Leitlinie 2023: LABA + LAMA als Basistherapie (z.B. Indacaterol/Glycopyrronium). Bei häufigen Exazerbationen (>2/Jahr) oder Hospitalisierung: Triple-Therapie LABA + LAMA + ICS (z.B. Budesonid/Glycopyrronium/Formoterol — IMPACT-Studie). Langzeit-O2-Therapie (LTOT): bei pO2 <55 mmHg in Ruhe oder <60 mmHg mit Cor pulmonale/Polyglobulie — mindestens 16h/Tag. Lungenfunktionsmessungen, Raucherentwöhnung als Hauptmaßnahme.
- F: Welche Impfungen sind bei COPD wichtig? — A: Influenza-Impfung jährlich — reduziert AECOPD-Rate und Mortalität signifikant (Evidenz Ia). Pneumokokken-Impfung: PCV13 (Konjugat) + PPSV23 (Polysaccharid) nach STIKO-Schema. COVID-19-Auffrischimpfung bei COPD als Risikogruppe. Pertussis-Impfung (in Kombination mit Td-IPV-Booster). RSV-Impfung neu verfügbar für Personen >60 Jahre — bei COPD besonders relevant.
Themen
- BGA-Interpretation bei COPD
- Kontrollierte O2-Gabe — SpO2-Ziel 88–92 %
- NIV bei AECOPD — Indikation und Grenzen
- Anthonisen-Kriterien und Antibiotika-Auswahl
- GOLD-Leitlinie 2023 — Triple-Therapie
- LTOT-Indikation
Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 78-jähriger Patient kommt mit Herniation — tastbare Resistenz inguinal rechts, nicht reponierbar, seit 6 Stunden bestehend. Übelkeit, Erbrechen. Abdomen: diffuse Druckempfindlichkeit, angedeutete Abwehrspannung.
Gestellte Fragen
- F: Was ist die Diagnose und wie unterscheiden Sie direkte von indirekter Leistenhernie? — A: Inkarzerierte Leistenhernie rechts — Notfallsituation wegen Strangulationsgefahr. Direkte Leistenhernie: medial der epigastrischen Gefäße, durch Hesselbach-Dreieck — erworbene Schwäche der Hinterwand; meist bei älteren Männern. Indirekte (laterale) Leistenhernie: lateral der epigastrischen Gefäße, durch inneren Leistenring entlang dem Samenstrang — kongenital oder erworben; häufiger, kann bis ins Skrotum deszendieren. Femoral hernia: unterhalb des Leistenbandes, medial der Vena femoralis — häufiger bei Frauen, höheres Inkarzerationsrisiko.
- F: Wie ist das operative Vorgehen bei inkarzeriierter Leistenhernie? — A: Notfall-OP — keine Verzögerung. Laparoskopischer Ansatz (TEP oder TAPP) möglich, aber bei Inkarzeration viele Chirurgen bevorzugen offene Technik für bessere Übersicht. Offene Lichtenstein-Technik: Exploration des Bruchsacks, Beurteilung der Darmvitalität. Bei vitalen Darm: Reposition, Netzreparatur. Bei ischämischem/gangränösem Darm: Darmresektion + primäre Anastomose, kein Netz bei Kontamination (Infektionsrisiko).
- F: Welche Komplikationen der Hernienoperation kennen Sie? — A: Postoperativ früh: Hämatom/Serom, Wundinfektion, Ischialgie (Nervenverletzung — N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis), ischämische Orchitis (A. testicularis kompromittiert). Spät: Rezidivhernie (bei Netz-Reparatur <3 %, bei Naht-Reparatur höher), chronisches Leistenschmerzsyndrom (10–15 % — neuralgischer Schmerz), Testikelatrophie.
- F: Ein 25-jähriger Mann mit leistenschmerz-assoziierter Schwellung, die bei Husten zunimmt. Wann operieren? — A: Symptomatische Leistenhernie: OP-Indikation, da Inkarzerationsrisiko ca. 0,3–0,5 % pro Jahr, über die Lebenszeit signifikant. Elektivoperation bevorzugt. Goldstandard beim jungen Mann: laparoskopische Technik (TEP — totale extraperitoneale Plastik): weniger Schmerzen, schnellere Rückkehr zur Arbeit, besonders bei bilateralen Hernien überlegen. Netzeinlage Standard.
- F: Welche besonderen Überlegungen gibt es bei einer Nabelhernie? — A: Nabelhernie im Erwachsenenalter: OP-Indikation bei Bruchpfortengröße >1 cm, Symptomen oder zunehmender Größe. Kleinkind: abwartend bis 3–5 Jahre (viele verschließen sich spontan). Technik: Direktverschluss (Mayo-Naht) bei kleinen Hernien, Netzreparatur (sublay = retromuskulär) bei größeren Defekten — Rezidivrate mit Netz deutlich geringer. Besonderheit: Aszites ist relative Kontraindikation — Ursache behandeln erst.
Themen
- Leistenhernie-Anatomie und Klassifikation
- Inkarzeration — Notfall-OP-Indikation
- Lichtenstein vs. TEP/TAPP
- Komplikationen: chronischer Leistenschmerz, Orchitis
- Nabelhernie beim Kind vs. Erwachsenen
Teil 3 — Notfallmedizin (~20 Min)
Fallvorstellung
Sie werden als Arzt zu einem bewusstlosen 55-jährigen Mann gerufen. Keine Atmung, kein Puls. Umstehende berichten über plötzlichen Kollaps ohne Vorwarnung.
Gestellte Fragen
- F: Beschreiben Sie den ALS-Algorithmus (Advanced Life Support) nach ERC 2021. — A: Sicherheit → Bewusstsein prüfen → Notruf (112) → Atemweg freimachen → Atemkontrolle (max. 10 Sek.) → bei fehlendem Puls: CPR starten 30:2. Wenn Defibrillator verfügbar: Rhythmusanalyse. Defibrillierbar (VF/pVT): Schock 200 J biphasisch → sofort CPR 2 min → Rhythmus → nach 3. Schock Adrenalin 1 mg i.v. + Amiodaron 300 mg i.v. → alle 3–5 min Adrenalin. Nicht-defibrillierbar (Asystolie/PEA): CPR + Adrenalin 1 mg alle 3–5 min sofort. Reversible Ursachen (4H/4T): Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie; Tamponade, Tension-Pneumothorax, Thromboembolie, Toxine.
- F: Was sind die 4H und 4T und wie behandeln Sie sie? — A: Hypoxie: O2, Intubation; Hypovolämie: Volumen i.v.; Hypo-/Hyperkaliämie: Kalzium i.v. bei Hyperkaliämie, Kaliumersatz bei Hypokaliämie; Hypothermie: Aktive Erwärmung, ECMO erwägen. Perikardtamponade: Perikardpunktion (Notfall-Perikardiozentese); Spannungspneumothorax: Nadeldekompression 2. ICR medioclavicular, dann Thoraxdrainage; Thromboembolie (LE/KHK): Lyse bei unter Reanimation; Toxine: Antidot je nach Substanz (z.B. Naloxon bei Opioiden, Flumazenil bei Benzos — vorsichtig).
- F: Wann beenden Sie die Reanimation? — A: Kein absolutes Zeitlimit. Faktoren für Beendigung: kein ROSC nach >30 min bei nicht-reanimierbarer Ursache, Asystolie durchgehend ohne reversible Ursache, Patientenverfügung/DNR-Anordnung bekannt, eindeutige Todeszeichen (Livores, Totenstarre) vor Eintreffen. Ausnahmen: Hypothermie (Kerntemperatur <30°C — „not dead until warm and dead“), ECPR (extrakorporale CPR) erwägen bei jungen Patienten ohne Komorbiditäten. Entscheidung im Team.
Themen
- ALS-Algorithmus ERC 2021
- Defibrillierbare vs. nicht-defibrillierbare Rhythmen
- 4H/4T — reversible Ursachen
- Reanimationsende — ethische und medizinische Kriterien
Gesamteindruck & Note
Sehr praxisorientierte Prüfung in Essen. Der Pneumologe stellte sehr detaillierte BGA-Fragen — NIV-Einleitung musste ich genau erklären. Chirurgie-Teil war kompakt und klassisch. Das Notfallmedizin-Wahlfach war spannend — der Prüfer wollte, dass ich den ALS-Algorithmus laut durchspiele, als wäre ich vor Ort. Bestanden, gutes Feedback.
⚠ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
