KP Nordrhein-Westfalen 2024-11-21 — Innere + Chirurgie

Mein KP-Protokoll — Dortmund, November 2024. Innere Medizin + Chirurgie. Ergebnis: nicht bestanden.

Rahmen & Prüfer

Prüfung am 21.11.2024 in den Räumen der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Außenstelle Dortmund. Beginn 08:30 Uhr, Dauer 60 Minuten — kürzeste Prüfungsform ohne Wahlfach. Prüfer A (Internist, Schwerpunkt Gastroenterologie), Prüfer B (Unfallchirurg/Orthopäde). Die Prüfung war insgesamt herausfordernd, die Prüfer stellten Detailfragen bei unsicheren Antworten. Ich hatte leider die Schilddrüsendiagnostik unzureichend vorbereitet, was sich ungünstig auswirkte.

Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)

Fallvorstellung

Eine 38-jährige Frau stellt sich mit Palpitationen, Gewichtsverlust von 6 kg in 2 Monaten, feinschlägigem Tremor, Schweißausbrüchen und Wärmeunverträglichkeit vor. Herzfrequenz 112/min, RR 135/75 mmHg, Hals: diffuse Struma palpabel, kein Exophthalmus.

Gestellte Fragen

1. F: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und welche Differentialdiagnosen erwägen Sie? — A: Hyperthyreose — wahrscheinlich Morbus Basedow (diffuse Struma, Palpitationen, Gewichtsverlust, Tremor). DD: toxisches Adenom, toxische Knotenstruma, subakute Thyreoiditis (de Quervain), medikamentös (Amiodaron, Jod-KM). Morbus Basedow hat typischerweise TSI (thyreoideastimulierende Immunoglobuline), bei de Quervain schmerzhaftes Halsgebiet.
2. F: Welche Laborparameter bestimmen Sie und wie interpretieren Sie sie? — A: TSH (erniedrigt bei Hyperthyreose), fT3 und fT4 (erhöht). Bei Morbus Basedow-Verdacht: TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) — hohe Spezifität, bei 95 % positiv; TPO-Antikörper (weniger spezifisch). Schilddrüsensonografie: Größe, Homogenität, Vaskularisierung (Colour Doppler — Hypervaskularisierung bei M. Basedow = „Inferno-Muster“). Szintigrafie nur bei V.a. autonomes Adenom oder unklarer Knoten-Hyperthyreose.
3. F: Wie therapieren Sie den Morbus Basedow initial? — A: Thyreostatika: Thiamazol (Methimazol) als Mittel der ersten Wahl, initial 10–40 mg/Tag je nach Schweregrad. Kontrolle nach 4–6 Wochen, dann Dosisreduktion (Titrationsprinzip) oder Block-and-Replace. Propranolol (20–40 mg 3x tägl.) zur Symptomkontrolle (Palpitationen, Tremor) bis zur euthyreoten Stoffwechsellage. Zieldauer: 12–18 Monate Thyreostatika-Therapie.
4. F: Wann indizieren Sie Radiojodtherapie oder Operation? — A: Hier kam meine Schwäche: Ich antwortete unvollständig. Korrekte Antwort: Radiojodtherapie (RJT): bei Rezidiv nach Thyreostatika, großer Struma ohne mechanische Kompression, Patientenwunsch — kontraindiziert in Schwangerschaft. Operative Thyreoidektomie: bei großer Struma mit mechanischer Kompression, malignomverdächtigem Knoten, Kinderwunsch in nächsten 6 Monaten, endokriner Orbitopathie Grad II–III. Der Prüfer wollte konkrete Indikationen — ich konnte sie nicht systematisch benennen, was Punkte kostete.
5. F: Was ist eine thyreotoxische Krise und wie behandeln Sie sie? — A: Lebensbedrohliche Entgleisung: Hyperthermie (>40°C), Tachykardie, Bewusstseinsstörung, Erbrechen, Durchfall. Auslöser: Jodexposition (KM!), Infektion, OP. Therapie auf Intensiv: Thiamazol 60–80 mg/Tag i.v. oder über Magensonde; Lugol-Lösung (Jod blockiert T4-Freisetzung, erst nach Thiamazol); Propranolol i.v.; Glukokortikoide (hemmen periphere T4→T3-Konversion); Plasmapherese bei therapierefraktärem Verlauf.
6. F: Welche kardialen Komplikationen der Hyperthyreose kennen Sie? — A: Sinustachykardie, Vorhofflimmern (10–15 % der Hyperthyreose-Patienten), hypertensive Entgleisung, in seltenen Fällen dilatativer Kardiomyopathie bei Langzeitexposition. VHF bei Hyperthyreose oft reversibel nach Euthyreose — spontane Konversion möglich.

Themen

• Morbus Basedow — Diagnose, TRAK, TSH-Rezeptor-AK
• Thyreostatika-Therapie — Thiamazol, Block-and-Replace
• Radiojodtherapie vs. Operation — Indikationen
• Thyreotoxische Krise — Management
• Kardiale Komplikationen der Hyperthyreose

Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)

Fallvorstellung

Ein 55-jähriger Mann kommt in der Notaufnahme mit akuten epigastrischen Schmerzen, die seit 4 Stunden bestehen und sich zunehmend verschlechtern. Er berichtet über blutiges Erbrechen. Bekannte Ulcusanamnese (Helicobacter-positiv, bisher unbehandelt). Hämoglobin 7,8 g/dl, Herzfrequenz 108/min, RR 95/60 mmHg.

Gestellte Fragen

1. F: Wie stabilisieren Sie den Patienten initial? — A: Sofortiger i.v.-Zugang (2× großlumig), Volumenersatz (kristalloide Lösung initial 500 ml Bolus), Sauerstoffgabe, EKG-Monitoring, Blutgruppe und Kreuzblut, Blutbild, Gerinnung, BMP. Hb-Ziel: Transfusionsschwelle bei 7 g/dl (restriktives Transfusionsregime nach NICE), bei kardiovaskulärer Vorerkrankung 8 g/dl. Tranexamsäure 1 g i.v. erwägen.
2. F: Wie klassifizieren Sie gastrointestinale Blutungen endoskopisch? — A: Forrest-Klassifikation: Ia = aktive spritzende Blutung; Ib = aktive Sickerblutung; IIa = sichtbarer Gefäßstumpf (Wächtergefäß); IIb = koagulierter Thrombus (Koagelauflage); IIc = Hämatin-bedeckte Ulkusbasis (flache Verfärbung); III = sauberer Ulkusgrund ohne Blutungszeichen. Forrest Ia/Ib/IIa = hohes Rezidivblutungsrisiko → endoskopische Blutstillung obligat.
3. F: Welche endoskopischen Blutstillungsverfahren kennen Sie? — A: (1) Injektionstherapie: submuköse Injektion von 1:10.000 verdünntem Epinephrin (Adrenalin) — senkt lokale Perfusion, temporäre Blutstillung, immer in Kombination. (2) Thermoablation: Koagulation via Argon-Plasma-Koagulation (APC), Heizsonde, Heizstab. (3) Mechanische Verfahren: Hämoclip-Applikation (sicherste Methode bei erreichbarer Blutungsquelle). (4) Over-the-scope clip (OTSC) bei großen Läsionen. Kombination Injektion + mechanisch oder Injektion + Thermoablation überlegen gegenüber Monotherapie.
4. F: Was tun Sie bei Versagen der endoskopischen Blutstillung? — A: Zweiter endoskopischer Versuch erlaubt. Bei erneutem Versagen: interventionelle Radiologie — angiografische Embolisation (A. gastroduodenalis, A. gastrica sinistra) als schonenderes Verfahren. Operativ als letzte Option: Ulkusumstechung, ggf. Magenresektion nach Billroth. Heutzutage wird die operative Therapie durch interventionelle Radiologie weitgehend ersetzt.
5. F: Welche Medikamente geben Sie zusätzlich und warum? — A: Protonenpumpeninhibitor hochdosiert: z.B. Esomeprazol 80 mg i.v. Bolus, dann 8 mg/h Perfusor für 72h — reduziert Rezidivblutungsrate und Operationsnotwendigkeit (Cochrane-Metaanalyse). H. pylori-Eradikation nach Akutphase (Klärung des Befunds): Französische Tripeltherapie (PPI + Clarithromycin + Amoxicillin) oder sequentielle Therapie, je nach lokalem Resistenzprofil.
6. F: Wann stellen Sie die Indikation zur Not-OP? — A: Hämodynamische Instabilität trotz intensivmedizinischer Stabilisierung; transfusionspflichtiges Rezidiv nach 2 endoskopischen Versuchen; Perforation (freie Luft im Abdomen) — klassische Notfall-OP-Indikation. Bei Perforation: laparoskopische Übernähung mit oder ohne Omentumplastik, Lavage, Drainage.

Themen

• Forrest-Klassifikation — auswendig können
• Endoskopische Blutstillung — Kombination überlegen
• PPI-Hochdosis bei GI-Blutung
• H.-pylori-Eradikation
• Angiografische Embolisation vs. Operation

Gesamteindruck & Note

Die Prüfung war insgesamt fair, aber die Detailfragen zu Schilddrüsentherapie (insbesondere Indikationen für Radiojod vs. OP) bereiteten mir Schwierigkeiten. Im Chirurgie-Teil verlief es gut. Das Gesamtergebnis war leider nicht bestanden — ich werde die Schilddrüsen-Leitlinien und die systematische Indikationsstellung für Radiojod/OP intensiv nacharbeiten. Wiederholungsprüfung geplant in 3 Monaten.

⚠ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.