Mein KP-Protokoll — Leipzig, Juni 2023. Innere + Chirurgie + Notfallmedizin. Ergebnis: nicht bestanden (Wiederholung bestanden im September 2023).
Rahmen & Prüfer
Prüfungsort: Sächsische Landesärztekammer, Leipzig. Beginn: 09:00 Uhr, Dauer 75 Minuten. Drei Prüfer: ein Internist (Hepatologie), ein Allgemeinchirurg und ein Notfallmediziner. Die Atmosphäre war angespannt — der Internist unterbrach häufig und hakte sofort bei Unsicherheiten nach. Mein Fehler: zu wenig konkrete Dosierungsangaben und unvollständige Stufentherapien. Ich teile dieses Protokoll, damit andere daraus lernen können.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 48-jähriger Patient, bekannter Alkoholiker (ca. 10 Jahre ca. 2 Flaschen Wein täglich), letzter Alkohol vor 36 Stunden. Notaufnahme wegen Zittern, Schwitzen, Unruhe, Übelkeit. RR 175/105 mmHg, HF 108/min, Temperatur 37,9°C. Pupillen weit und reagibel. Kein Ikterus, keine Spider-Naevi sichtbar. Labor: GOT 185 U/l, GPT 62 U/l, GGT 340 U/l, MCV 104 fl, Blutalkohol 0 ‰.
Gestellte Fragen
- F: Diagnose und Schweregrad des Entzugssyndroms? A: Alkoholentzugssyndrom Grad II–III (CIWA-Ar-Score relevant). Zeichen: Tremor, autonome Überaktivität (Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen), Unruhe. Gefahr des Übergangs in Delirium tremens (Grad IV) mit Krampfanfällen. Hier unterbrach mich der Prüfer und fragte nach konkreten CIWA-Cutoffs — ich wusste sie nicht genau.
- F: Welche Medikamente und Dosierungen setzen Sie ein? A: Diazepam oder Lorazepam (Benzodiazepine als Mittel der Wahl). Hier stockte ich — der Prüfer fragte nach konkreten Startdosen. Ich nannte Diazepam 10 mg p.o., was korrekt ist, aber ich zögerte zu lang. Zusätzlich: Thiamin 100 mg i.v. vor Glukosegabe (Wernicke-Prophylaxe), Clonidin bei autonomer Überaktivität, Haloperidol bei Halluzinationen.
- F: Was ist Delirium tremens und wann ist intensivmedizinische Überwachung nötig? A: Delirium tremens: schwerste Form des Entzugs, tritt 48–72 h nach letztem Alkohol auf. Symptome: Halluzinationen (v.a. zooptische), schwere Desorientiertheit, Krampfanfälle, Hyperthermie. Mortalität ohne Behandlung bis 15%. ICU-Indikation: Krampfanfall, Halluzinationen, Bewusstseinstrübung, CIWA über 20.
- F: Was sind die Laborzeichen der Alkohol-Fettleber und der alkoholischen Hepatitis? A: Fettleber: GOT/GPT erhöht, GOT/GPT-Ratio über 2 (DeRitis-Quotient), GGT stark erhöht, MCV erhöht. Alkoholische Hepatitis: zusätzlich Hyperbilirubinämie, verlängerte Quick/INR, Hypoalbuminämie, erhöhtes CRP. Schweregrad nach Maddrey-Score.
- F: Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie beim Entzugssyndrom ausschließen? A: Hypoglykämie (Blutzucker sofort!), Wernicke-Enzephalopathie (Augenbewegungsstörungen, Ataxie, Bewusstseinseinschränkung), Meningitis/Enzephalitis, Schädel-Hirn-Trauma (Sturz unter Alkohol), Sepsis, Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypomagnesiämie).
- F: Warum darf bei Alkoholentzug keine Glukose gegeben werden, bevor Thiamin verabreicht wird? A: Glukoseinfusion ohne vorherige Thiamingabe kann eine Wernicke-Enzephalopathie auslösen oder verschlechtern. Thiamin ist Kofaktor im Glukosestoffwechsel — bei Thiaminmangel führt Glukose zu akuter Neurotoxizität.
- F: Wie gehen Sie langfristig bei dem Patienten vor? A: Stationäre Entgiftung, danach Entwöhnungstherapie (stationär/ambulant), Selbsthilfegruppen (AA, Blaues Kreuz). Medikamentöse Rückfallprophylaxe: Acamprosat, Naltrexon oder Disulfiram. Leberstatuskontrollen, Ernährungsberatung, Thiamin dauerhaft.
Themen
- Alkoholentzugssyndrom: CIWA-Ar, Stufentherapie, Delirprophylaxe
- Delirium tremens: Klinik, ICU-Indikation
- Wernicke-Enzephalopathie: Thiamin-Prophylaxe
- Alkohol-Hepatopathie: Laborzeichen, Maddrey-Score
- Langzeittherapie: Acamprosat, Naltrexon
Teil 2 — Chirurgie (~25 Min)
Fallvorstellung
Ein 65-jähriger Patient, Raucheranamnese 30 Pack-years, stellt sich mit einem pigmentierten, asymmetrischen Hautbefund am rechten Unterschenkel vor. Befund: unregelmäßige Begrenzung, mehrere Farbnuancen (schwarz, braun, rötlich), Durchmesser 14 mm. Patient gibt an, der Fleck habe sich in 6 Monaten verändert.
Gestellte Fragen
- F: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie und welche ABCDE-Regel wenden Sie an? A: Verdacht auf malignes Melanom. ABCDE: Asymmetrie (asymmetrisch), Begrenzung (unregelmäßig), Colour/Farbe (mehrfarbig), Durchmesser (über 6 mm), Entwicklung/Evolution (Veränderung). Alle Kriterien positiv — hoher Melanom-Verdacht.
- F: Was ist der nächste diagnostische Schritt? A: Dermatoskopie durch Facharzt, dann Exzision mit 2 mm Sicherheitsabstand zur histologischen Sicherung. Keine Biopsie vorher, keine Laser-Ablation. Histologie bestimmt Breslow-Index (Tumordicke in mm) als wichtigster Prognoseparameter.
- F: Erklären Sie die chirurgische Therapie je nach Breslow-Dicke. A: Bis 1 mm: Nachexzision mit 1 cm Sicherheitsabstand. 1–2 mm: 1–2 cm Abstand + Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB). Über 2 mm: 2 cm Abstand + SLNB obligat. Bei positivem Sentinel: komplette Lymphknotendissektion oder adjuvante Immuntherapie.
- F: Welche Systemtherapien stehen bei metastasiertem Melanom zur Verfügung? A: Immuntherapie (Checkpoint-Inhibitoren): PD-1-Antikörper (Pembrolizumab, Nivolumab), ggf. kombiniert mit CTLA-4-Antikörper (Ipilimumab). Targeted Therapy: bei BRAF-V600-Mutation (ca. 50%) BRAF-Inhibitoren (Dabrafenib) + MEK-Inhibitoren (Trametinib).
- F: Was sind die BRAF-Mutation-Implikationen und wie testen Sie darauf? A: BRAF-V600E-Mutation in ca. 50% aller Melanome. Test: molekularpathologische Analyse des Tumorgewebes. Bedeutung: ermöglicht zielgerichtete Therapie mit BRAF/MEK-Inhibitoren, die sehr hohe Ansprechraten, aber häufige Resistenzentwicklung zeigen.
Themen
- Malignes Melanom: ABCDE-Regel, Breslow-Index
- Chirurgische Therapie: Sicherheitsabstände, SLNB
- Systemtherapie: Checkpoint-Inhibitoren, BRAF/MEK-Inhibitoren
- Molekularpathologie: BRAF-Testung
Teil 3 — Notfallmedizin (~15 Min)
Fallvorstellung
Ein 35-jähriger Mann kollabiert am Bahnhof. Sie sind zufällig als Arzt vor Ort. Patient ist bewusstlos, keine Atmung, kein Puls.
Gestellte Fragen
- F: Beschreiben Sie Ihren Reanimationsablauf (BLS/ALS). A: BLS: Sicherheit prüfen, Ansprechen, Hilfe rufen (112), 30 Thoraxkompressionen : 2 Atemzüge, Kompressionsfrequenz 100–120/min, Tiefe 5–6 cm, vollständige Entlastung. ALS (wenn AED/Team da): EKG-Analyse, defibrillierbare Rhythmen (VF/VT) → Defibrillation 200 J biphasisch, nicht-defibrillierbar (Asystolie/PEA) → Adrenalin 1 mg i.v. alle 3–5 min. Kapnographie als Qualitätskontrolle.
- F: Wann verabreichen Sie Amiodaron und in welcher Dosis? A: Nach dem 3. erfolglosen Defibrillationsschock: Amiodaron 300 mg i.v. Bolus. Nach dem 5. Schock weitere 150 mg i.v. Alternative bei Nicht-Verfügbarkeit: Lidocain 100 mg i.v.
- F: Welche reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands müssen Sie suchen (4H/4T)? A: 4H: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie und andere Elektrolyte, Hypothermie. 4T: Tension-Pneumothorax, Tamponade (kardial), Thrombose (Lungenembolie/Koronar), Toxine. Systematische Suche parallel zur Reanimation.
Themen
- BLS-Algorithmus: Kompressionsfrequenz, -tiefe, Verhältnis
- ALS: Defibrillation, Adrenalin, Amiodaron
- Reversible Ursachen: 4H/4T-Regel
Gesamteindruck & Note
Das Ergebnis war nicht bestanden. Hauptschwäche: fehlende konkrete Dosierungsangaben bei der Benzodiazepintherapie im Entzug und unvollständige Nennung der CIWA-Ar-Cutoffs. Der Notfallmediziner war hingegen zufrieden. Melanom-Teil gut. Empfehlung für die Wiederholung: Dosierungen auswendig lernen, keine Unsicherheiten bei Stufentherapien. Ich habe die Prüfung im September 2023 bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
