Mein KP-Protokoll — Dresden, November 2024. Innere + Chirurgie + Pädiatrie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand in den Räumlichkeiten der Sächsischen Landesärztekammer in Dresden statt. Beginn: 14:00 Uhr, Gesamtdauer: 90 Minuten. Drei Prüfer: ein Internist mit Schwerpunkt Infektiologie (Vorsitz), ein Viszeralchirurg und eine Kinderärztin. Die Stimmung war konzentriert, aber fair. Der Internist war sehr detailversessen — keine Frage wurde ohne Nachfrage abgehakt. Empfehlung: Differenzialdiagnosen immer vollständig nennen.
Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 55-jähriger Patient, IV-Drogengebrauch in der Vorgeschichte, kommt mit Fieber bis 39,5°C seit 10 Tagen, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Auskultation: systolisches Herzgeräusch über dem Trikuspidalklappe. Labor: Leukozyten 16.000/µl, CRP 180 mg/l, Hämoglobin 9,8 g/dl. Blutkulturen wurden abgenommen. Echokardiographie: Vegetation an der Trikuspidalklappe.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie klassifizieren Sie sie? A: Infektiöse Endokarditis (IE) der Trikuspidalklappe, wahrscheinlich durch i.v.-Drogenabusus bedingt. Nach Duke-Kriterien: 2 Hauptkriterien (Vegetation in Echo, Blutkulturen — abzuwarten). Klassifizierung: Rechtsherzendokarditis, Subakut oder akut je nach Verlauf.
- F: Welche Erreger sind bei i.v.-Drogengebrauchern typisch? A: S. aureus (häufigster Erreger bei IVDU, besonders MRSA möglich), Streptokokken, Enterokokken, seltener Pilze (Candida). S. aureus verursacht akute, aggressive Verläufe. Polymikrobiell möglich.
- F: Wie gehen Sie therapeutisch vor, bevor Blutkulturergebnisse vorliegen? A: Empirische Antibiotikatherapie: Vancomycin (bei MRSA-Verdacht) plus Gentamicin oder Piperacillin/Tazobactam. Warten auf Blutkulturbefund für gezielte Therapie. Infektiologie hinzuziehen. Herzchirurgie-Konsilium bei Komplikationen.
- F: Nennen Sie die Duke-Kriterien für die IE-Diagnose. A: Hauptkriterien: positive Blutkulturen mit typischen Erregern, Echo-Befund (Vegetation, Abszess, neue Klappeninsuffizienz). Nebenkriterien: prädisponierende Herzerkrankung, Fieber über 38°C, vaskuläre Phänomene (Embolien), immunologische Phänomene (Osler-Knötchen), positive Blutkulturen die kein Hauptkriterium erfüllen. Definitiv: 2 HK oder 1 HK + 3 NK oder 5 NK.
- F: Welche extrakardialen Komplikationen kann eine IE verursachen? A: Septische Embolien (Lunge bei Rechtsherzendokarditis, Gehirn/Niere/Milz bei Linksherzendokarditis), septische Arthritis, Osteomyelitis, mykotische Aneurysmen, Niereninsuffizienz durch Immunkomplexnephritis.
- F: Wann ist eine chirurgische Therapie indiziert? A: Herzinsuffizienz durch Klappeninsuffizienz, große Vegetationen (über 10 mm) mit Embolierisiko, Therapieversagen (persistierendes Fieber trotz Antibiotika), periannuläre Abszesse, Pilzendokarditis, MRSA-IE mit ungünstigem Verlauf.
- F: Wie lange dauert die antibiotische Therapie und wie wird sie kontrolliert? A: 4–6 Wochen i.v. je nach Erreger und Klappe (6 Wochen bei S. aureus und Prothese). Kontrolle: Blutkulturen alle 48h bis Sterilisation, wöchentliches Echo, CRP/Leukozytenverlauf, Nierenfunktion (Aminoglykosid-Toxizität), Audiometrie bei Gentamicin.
- F: Wie erklären Sie dem Patienten, warum die Antibiotikatherapie 6 Wochen dauert? A: „Die Bakterien haben sich in einer Art Schutzhülle auf Ihrer Herzklappe eingenistet — das ist eine Vegetation. Antibiotika können dorthin nicht so leicht eindringen. Deshalb brauchen wir eine sehr lange Therapiezeit, damit sicher alle Keime abgetötet werden und keine Komplikationen entstehen.“
Themen
- Infektiöse Endokarditis: Duke-Kriterien, Klassifikation
- Erregerspektrum bei IVDU
- Empirische und gezielte Antibiotikatherapie
- Komplikationen: Embolien, periannulärer Abszess
- OP-Indikationen, Therapiedauer
Teil 2 — Chirurgie (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 19-jähriger Student kommt in die Notaufnahme mit seit 8 Stunden bestehenden Bauchschmerzen, initial periumbilikal, jetzt im rechten Unterbauch. Übelkeit, kein Erbrechen, Subfebril 37,8°C. Druckschmerz im McBurney-Punkt, Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen positiv). Labor: Leukozyten 13.500/µl, CRP 45 mg/l.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose vermuten Sie und welche Differenzialdiagnosen gibt es? A: Akute Appendizitis. DD: Meckel-Divertikel, Crohn-Erkrankung (terminales Ileum), Lymphadenitis mesenterica, beim Mann: Hodentorsion ausschließen, seltener Uretersteine. Alvarado-Score berechnen.
- F: Beschreiben Sie den Alvarado-Score und seinen klinischen Nutzen. A: Alvarado-Score: Wanderungsschmerz (1), Anorexie (1), Übelkeit/Erbrechen (1), RUQ-Druckschmerz (2), Loslassschmerz (1), Fieber (1), Leukozytose (2), Linksverschiebung (1) — Max. 10 Punkte. 7–10: OP-Indikation, 5–6: Bildgebung/Beobachtung, unter 5: Appendizitis unwahrscheinlich.
- F: Welche bildgebende Untersuchung wählen Sie und warum? A: Zunächst Sonographie (kein Strahlen, schnell, günstig). Bei unklarem Befund oder Adipositas: CT-Abdomen (Sensitivität und Spezifität über 95%). MRT bei Schwangerschaft als Strahlen-Alternative.
- F: Beschreiben Sie die laparoskopische Appendektomie — Prinzipien und Zugänge. A: 3-Port-Technik (Nabel, Suprapubisch, RUQ). Mesoappendix mit Clipps oder LigaSure versorgen. Appendix an der Basis abtrennen, Stumpf clippen oder vernähen. Präparat im Bergebeutel entfernen. Vorteile: geringere Wundinfektrate, schnellere Mobilisation.
- F: Was ist eine perforierte Appendizitis und wie ändert sich das Management? A: Perforation: Peritonitis-Zeichen, Leukozyten deutlich erhöht, Fieber höher. Management: sofortige Laparoskopie, ausgiebige Lavage, ggf. Drainage, intraoperative Biopsie. Postoperativ: Antibiotikatherapie für 3–5 Tage (z.B. Ceftriaxon + Metronidazol).
- F: Gibt es Argumente für eine konservative Therapie der unkomplizierten Appendizitis? A: Ja, mehrere Studien (z.B. APPAC-Trial) zeigen, dass bei unkomplizierter Appendizitis ohne Perforation/Fäkolith eine Antibiotikatherapie (z.B. Ertapenem) in ca. 70% erfolgreich ist. Hohe Rezidivrate von ca. 25–30% in 5 Jahren. In Deutschland trotzdem mehrheitlich OP-Indikation, besonders bei eindeutiger Klinik.
Themen
- Appendizitis: Klinik, Alvarado-Score, Diagnostik
- Laparoskopische vs. offene Appendektomie
- Perforierte Appendizitis: Management, Peritonitis
- Konservative Therapie (Evidenzlage, APPAC-Trial)
Teil 3 — Pädiatrie (~15 Min)
Fallvorstellung
Ein 4-jähriges Kind wird vorgestellt mit Fieber, bellenden Husten und inspiratorischem Stridor seit heute Nacht. Das Kind ist unruhig, kein Drooling. Sauerstoffsättigung 96%.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie grenzen Sie sie von der Epiglottitis ab? A: Krupp-Syndrom (Laryngotracheitis, meist viral durch Parainfluenzavirus). Typisch: bellender Husten, inspiratorischer Stridor, abendliche/nächtliche Verschlechterung. Epiglottitis: Kind sitzt nach vorne gebeugt, Drooling, kein Husten, toxisches Erscheinungsbild — Notfall. Kein Rachenblick bei Epiglottitis-Verdacht.
- F: Wie behandeln Sie Krupp? A: Mild: frische Luft, Ruhe beruhigen. Moderat bis schwer: inhalatives Epinephrin (0,5 ml/kg Adrenalin 1:1000 in NaCl, max. 5 ml), Dexamethason oral (0,15–0,6 mg/kg) oder Prednisolon, Überwachung für 2–4 Stunden nach Epinephrin wegen Rebound-Effekt.
- F: Wann intubieren Sie das Kind? A: Bei zunehmender Atemarbeit, SpO2 unter 92%, Erschöpfung, Bewusstseinstrübung. Intubation nur durch erfahrenen Pädiater/Anästhesisten, kleinerer Tubus als altersüblich wegen subglottischen Ödems. Tracheotomie als Ultima Ratio.
Themen
- Krupp vs. Epiglottitis: Differenzialdiagnose, Red Flags
- Krupp-Therapie: Epinephrin, Dexamethason
- Intubationsindikationen im pädiatrischen Notfall
Gesamteindruck & Note
Anspruchsvolle Prüfung — besonders der Infektiologie-Prüfer fragte sehr in die Tiefe. Duke-Kriterien und Antibiotika-Regime bei Endokarditis gut auswendig lernen. Appendizitis-Teil war klinisch und praktisch orientiert. Pädiatrie: Krupp vs. Epiglottitis ist ein Klassiker — unbedingt vorbereiten. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
