Mein KP-Protokoll — Kiel, Juni 2024. Innere + Chirurgie + Pädiatrie. Ergebnis: Bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Kenntnisüberprüfung fand am 18. Juni 2024 im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel, statt. Veranstalter: Ärztekammer Schleswig-Holstein. Dauer: 75 Minuten für drei Fachbereiche. Prüfungskommission: Prof. Dr. K. Lorenz (Internistin, Schwerpunkt Rheumatologie/Pneumologie, Vorsitzende), Dr. C. Baumann (Allgemein- und Viszeralchirurg), Dr. S. Petersen (Kinderärztin, Neonatologie). Die Prüfung verlief sehr kollegial — die Kinderärztin war besonders supportiv und half bei kurzen Denkpausen durch strukturierte Nachfragen.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Eine 34-jährige Frau stellt sich mit plötzlich einsetzenden heftigen Kopfschmerzen vor, die sie als „stärksten Kopfschmerz ihres Lebens“ beschreibt, gefolgt von Nackensteifigkeit und Photophobie. Fieber 38,8 °C, Kernig-Zeichen positiv. Keine relevante Vorerkrankung. Leukozytose im BB.
Gestellte Fragen
- F: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und was tun Sie als Erstes? A: V.a. bakterielle Meningitis. Sofortige Blutkultur-Abnahme (2 Sets), dann empirische Antibiotikatherapie (Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12h + Ampicillin 2 g alle 4h bei Listerien-Risiko) plus Dexamethason 0,15 mg/kg alle 6h (vor oder mit dem ersten Antibiotikum). Lumbalpunktion wenn kein erhöhter ICP oder raumfordernder Prozess im CT.
- F: Wann führen Sie vor der LP eine CT durch und wann kann darauf verzichtet werden? A: CT vorab bei: Immunsuppression, fokale Neurologie, Krampfanfall, Papillenödem, Bewusstseinstrübung (GCS < 14), Antikoagulation. Wenn keine dieser Warnzeichen → LP kann sofort erfolgen. Wichtig: Antibiotikagabe darf nie auf CT warten!
- F: Welche Liquorbefunde erwarten Sie bei bakterieller Meningitis? A: Trüber Liquor, Eröffnungsdruck erhöht, Zellzahl stark erhöht (1000–10.000/µl, überwiegend Granulozyten), Protein erhöht (> 1 g/l), Glukose erniedrigt (Liquor/Serum-Glukose < 0,4), Laktat erhöht (> 3,5 mmol/l), direkter Erregernachweis durch Gram-Färbung und Kultur.
- F: Für welche Erreger deckt Ihr empirisches Regime ab und warum Dexamethason? A: Ceftriaxon deckt Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis ab (häufigste Erreger bei Erwachsenen). Ampicillin für Listeria monocytogenes (Risiko bei > 50-jährigen, Schwangeren, Immunsupprimierten). Dexamethason reduziert das Risiko für Schwerhörigkeit und neurologische Langzeitschäden (Number needed to treat ca. 11 für Hörverlust bei S. pneumoniae).
- F: Wie unterscheiden Sie klinisch zwischen viraler und bakterieller Meningitis? A: Viral (meist Enteroviren): milderer Verlauf, häufig selbstlimitierend, Liquor klar, lymphozytäre Pleozytose, Protein nur leicht erhöht, Glukose normal. Bakteriell: fulminanter Verlauf, Liquor trüb, granulozytäre Pleozytose, stark erhöhtes Protein, erniedrigte Glukose, hohes Laktat. Im Zweifel antibiotisch behandeln.
- F: Was sind die häufigsten Komplikationen der bakteriellen Meningitis? A: Innenohrschwerhörigkeit/Ertaubung (häufigste Spätfolge), zerebrale Krampfanfälle, Hirnödem mit Herniation, septischer Schock, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bei Meningokokken-Sepsis (bilaterale Nebennierenblutung + DIC), Hydrozephalus, kognitive Defizite.
- F: Welche Prophylaxe empfehlen Sie Kontaktpersonen bei Meningokokken-Meningitis? A: Rifampicin für enge Kontaktpersonen (Haushalt, Kuss-Kontakt, < 1m Abstand > 8h) für 2 Tage; alternativ Ciprofloxacin (Einmaldosis 500 mg, bevorzugt in Schwangerschaft), Ceftriaxon 250 mg i.m. für Schwangere. Meldepflicht nach IfSG!
Themen
- Bakterielle Meningitis — Notfallmanagement
- LP-Kontraindikationen und Liquordiagnostik
- Empirische Antibiotikatherapie
- Dexamethason-Nutzen
- Meningokokken-Prophylaxe und Meldepflicht
Teil 2 — Chirurgie (~25 Min)
Fallvorstellung
Ein 25-jähriger Mann hat nach einem Sportunfall (Fußball, Zusammenstoß) starke Kopfschmerzen, eine Bewusstlosigkeit von ca. 1 Minute und anschließende Amnesie für das Ereignis. Jetzt wach, orientiert, GCS 15, keine fokalenAusfälle. CT-Schädel ohne pathologischen Befund.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie klassifizieren Sie den Schweregrad? A: Commotio cerebri (Gehirnerschütterung), SHT Grad I. Klassifikation SHT: Grad I (leicht): GCS 13–15, Bewusstlosigkeit < 30 min, Amnesie < 24h, CT ohne Befund; Grad II (mittelschwer): GCS 9–12 oder Bewusstlosigkeit 30 min–6h; Grad III (schwer): GCS ≤ 8 oder Bewusstlosigkeit > 6h.
- F: Wann ist beim leichten SHT eine CT-Schädel indiziert? A: Nach NICE- oder AWMF-Leitlinien: GCS < 15, 2h nach Trauma; Verdacht auf Schädelfraktur oder Impressionsfraktur; Zeichen einer Schädelbasisfraktur; post-traumatischer Krampfanfall; Erbrechen > 1x; Alter > 65 Jahre; fokale Neurologie; Gerinnungsstörung oder Antikoagulation; Hochenergietrauma.
- F: Wie lange dauert die Arbeitsunfähigkeit bei einem Sportler nach Commotio cerebri und nach welchem Schema wird er wieder freigegeben? A: Graduated Return to Sport (GRTS) nach Concussion in Sport Group: Schritt 1–6 über mindestens 6 Tage (jeweils symptomfrei 24h vor nächstem Schritt): komplette Ruhe → leichte Aerobic → sportspezifisches Training → nicht-kontaktfreies Training → kontaktfreies Training → Vollkontaktspiel. Keine Freigabe bei persistierenden Symptomen.
- F: Was ist das Post-Commotio-Syndrom? A: Persistenz von Beschwerden nach Commotio cerebri über > 4 Wochen: Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, Lärm-/Lichtempfindlichkeit. Häufiger bei Frauen und jüngeren Sportlern. Therapie: schrittweise Belastungssteigerung, kognitive Verhaltenstherapie, Psychoedukation.
- F: Welche Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (VKB) kommen im Fußball häufig vor und wie sichern Sie die Diagnose? A: Typisch: Drehtraumata ohne Kontakt, Knall-Geräusch, sofortige Schwellung (Hämarthros). Klinisch: Lachman-Test (empfindlichster Test), vorderer Schubladentest, Pivot-Shift-Test. Bildgebung: MRT der Wahl (Sensitivität/Spezifität > 90 %). Arthroskopie bei diagnostischer Unsicherheit oder therapeutischer Relevanz.
- F: Wann operieren Sie beim VKB-Riss und welche Methoden gibt es? A: OP-Indikation: junge sportlich aktive Patienten, komplette Ruptur mit Instabilität, Begleitverletzungen (Meniskus, Kollateralband). Verfahren: Ersatzplastik mit autologem Sehnentransplantat (Patellarsehne BTB oder Hamstring-Sehnen: Semitendinosus/Gracilis). Konservativ: bei älteren, wenig aktiven Patienten mit isoliertem VKB-Riss ohne Instabilität.
Themen
- SHT-Klassifikation
- CT-Indikation nach NICE
- Return-to-Sport-Protokoll
- Post-Commotio-Syndrom
- VKB-Ruptur
Teil 3 — Pädiatrie (~20 Min)
Fallvorstellung
Ein 4 Jahre altes Kind wird wegen hohem Fieber (39,8 °C), bellenden Hustens, inspiratorischem Stridor und Heiserkeit gebracht. Beginn abends, zunehmend. Kein Impfschreck, normal geimpft. SpO2 96 % unter Raumluft, leichte Einziehungen suprasternal.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie unterscheiden Sie von Epiglottitis? A: Pseudokrupp (stenosierende Laryngotracheitis), typisch für Kleinkinder 6 Monate bis 6 Jahre, meist viral (Parainfluenza). Epiglottitis: älter (2–7 Jahre), hochfiebrig, toxisch krank, kein Husten, Kloßsprache, vorgebeugte Haltung, drollendes Speichelschlucken. Epiglottitis ist seit H. influenzae-Impfung selten, aber lebensbedrohlich!
- F: Wie behandeln Sie den mittelschweren Pseudokrupp (Stridor in Ruhe)? A: Inhalation von Epinephrin (Adrenalin 1:1000, 0,5 ml/kg bis max. 5 ml, pur oder verdünnt) über Vernebler — rascher Effekt innerhalb 30 min. Systemisches Dexamethason 0,15 mg/kg oral/i.v. (oder Budesonid inhalativ) — Wirkeintritt nach 1–2h, reduziert Hospitalisierungsrate. Eltern beruhigen, keine Panik (Weinen verschlechtert Stridor).
- F: Was ist der Rebound-Effekt bei Adrenalin-Inhalation? A: Wirkung des inhalierten Adrenalins hält nur 2–3 Stunden an, danach kann der Stridor wieder zunehmen. Daher: Kind nach Adrenalin-Inhalation mindestens 4 Stunden monitoren, nicht sofort entlassen. Kortikosteroide wirken länger und verhindern den Rebound.
- F: Welche Steroide werden beim Pseudokrupp eingesetzt und warum? A: Dexamethason 0,15–0,6 mg/kg oral/i.v./i.m. (bevorzugt), alternativ Budesonid 2 mg inhalativ. Steroide reduzieren Ödeme der Subglottis, verkürzen Krankheitsdauer, senken Rehospitalisierungsrate und Notwendigkeit von Intubation. Dexamethason oral genauso wirksam wie i.v. (einfacher, weniger traumatisch für Kind).
Themen
- Pseudokrupp vs. Epiglottitis — Differenzialdiagnose
- Adrenalin-Inhalation und Rebound-Effekt
- Kortikosteroide beim Pseudokrupp
- Indikation zur Hospitalisierung
Gesamteindruck & Note
Sehr gut vorbereitete, praxisnahe Prüfung. Die Internistin legte großen Wert auf das strukturierte Vorgehen beim Notfall — sie wollte immer als Erstes die Handlung hören, dann die Begründung. Die Chirurgie-Fragen waren breiter als erwartet (SHT + Orthopädie), das überraschte etwas. Kinderärztin war sehr angenehm und hat bei Unsicherheiten gut geleitet. Gesamtnote: Bestanden. Empfehlung: Meningitis-Algorithmus auswendig können, Pseudokrupp-Behandlung mit Dosierungen üben.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
