Orthopädie & Chirurgie
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📍 Baden-Württemberg, Bayern, Berlin +13
FSP-Fall zur rheumatoiden Arthritis: Symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke, Morgensteifigkeit >60 Min, Diagnostik mit Anti-CCP und RF, Therapie mit Methotrexat nach Treat-to-Target-Prinzip.
0 · Auf einen Blick
✅ Leitsymptom: Symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke mit Morgensteifigkeit >60 Min
✅ Erste Maßnahme: Frühe DMARD-Therapie mit Methotrexat (innerhalb von 3 Monaten)
✅ Wichtigste Kontraindikation: MTX bei Schwangerschaft, Kinderwunsch, schwerer Leber-/Niereninsuffizienz
✅ Prognose: Bei früher Therapie gut; unbehandelt progrediente Gelenkdestruktion
1 · Leitfall
Rheumatologische Sprechstunde J., wGelenkschmerzen und -schwellungen
"Frau Doktor, seit einigen Wochen sind meine Finger morgens ganz steif und geschwollen. Ich kann kaum die Kaffeekanne halten. Es dauert fast zwei Stunden, bis ich die Hände richtig bewegen kann. Und die Schmerzen sind auf beiden Seiten gleich."
2 · Krankheitsbild
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Definition
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung unklarer Genese, die primär die Synovialmembran der Gelenke befällt. Sie führt unbehandelt zu progredienter Gelenkdestruktion mit Funktionsverlust und kann auch extraartikuläre Manifestationen zeigen.
Pathophysiologie
Autoimmunreaktion gegen Synovialgewebe → Aktivierung von T-Zellen und Makrophagen → Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (TNF-α, IL-1, IL-6) → Synovitis mit Pannusbildung → Destruktion von Knorpel und Knochen durch Matrix-Metalloproteinasen und Osteoklasten.
Epidemiologie
Prävalenz
0,5–0,8% der Erwachsenen
Typisches Alter
30–60 Jahre (Gipfel: 55–75 J.)
Geschlecht
w:m = 3:1
Risikofaktoren
Nicht modifizierbar:
Genetische Disposition (HLA-DR4, HLA-DR1)
Weibliches Geschlecht
Positive Familienanamnese
Modifizierbar:
Rauchen (wichtigster Umweltfaktor!)
Parodontitis (P. gingivalis)
Adipositas
3 · Anamnese
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Gezielte Fragen
Bereich
Frage
Warum wichtig
Aktuell
Welche Gelenke sind betroffen? Sind die Beschwerden auf beiden Seiten gleich?
Symmetrischer Befall typisch für RA
Morgensteifigkeit
Sind Ihre Gelenke morgens steif? Wie lange dauert es, bis Sie sie wieder normal bewegen können?
Morgensteifigkeit >60 Min spricht für entzündlich
Verlauf
Seit wann haben Sie die Beschwerden? Werden sie besser oder schlechter?
Symptomdauer >6 Wochen = Klassifikationskriterium
Familienanamnese
Hat jemand in Ihrer Familie Rheuma oder andere Autoimmunerkrankungen?
Genetische Prädisposition
Risikofaktoren
Rauchen Sie? Hatten Sie häufig Zahnfleischentzündungen?
Rauchen = wichtigster modifizierbarer RF
Beispieldialog
Ärztin:
Guten Tag, ich bin . Was führt Sie zu mir?
Patientin:
Meine Finger und Hände tun seit Wochen weh und sind geschwollen. Besonders morgens ist es schlimm.
Ärztin:
Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit an?
Patientin:
Mindestens eineinhalb bis zwei Stunden, bis ich die Hände einigermaßen bewegen kann.
Ärztin:
Sind beide Hände gleichermaßen betroffen?
Patientin:
Ja, ziemlich symmetrisch. Und seit neuestem auch die Fußgelenke.
Prüfungsfokus
Morgensteifigkeit >60 Min = entzündlich (vs. <30 Min bei Arthrose)
Symmetrischer Befall der kleinen Gelenke (MCP, PIP, MTP)
Ziel: Remission oder niedrige Krankheitsaktivität innerhalb von 6 Monaten. Kontrollen alle 1-3 Monate, Therapieanpassung bei Nicht-Erreichen des Ziels.
Frühe DMARD-Therapie (innerhalb von 3 Monaten nach Symptombeginn) verbessert die Langzeitprognose erheblich! MTX ist Goldstandard der Erstlinientherapie.
Patientin: , Jahre
Aufnahme: [Datum]
Entlassung: [Datum]
Diagnosen
Seropositive rheumatoide Arthritis (ICD: M05.9)
Arterielle Hypertonie (ICD: I10)
Anamnese
Die -jährige Patientin habe angegeben, seit etwa acht Wochen unter zunehmenden Schmerzen und Schwellungen der Fingergelenke zu leiden.
Die Beschwerden seien symmetrisch an beiden Händen aufgetreten.
Sie leide unter einer ausgeprägten Morgensteifigkeit von etwa zwei Stunden Dauer.
Die Patientin habe zudem eine Kraftminderung beim Greifen bemerkt.
Eine Familienanamnese für rheumatische Erkrankungen sei positiv – die Mutter habe ebenfalls Rheuma.
Befund bei Aufnahme
Symmetrische, teigig-weiche Schwellung der MCP-Gelenke II-IV bds. sowie der PIP-Gelenke II und III bds. Druckschmerz über den Gelenkspalten. Gaenslen-Zeichen positiv. Faustschluss inkomplett. Keine Rheumaknoten. Übrige internistische Untersuchung unauffällig.
Röntgen Hände bds.: Gelenknahe Osteopenie MCP II-IV bds., keine Erosionen
Sonographie Hände: Synovitis MCP II-IV bds. mit Power-Doppler-Signal
Therapie und Verlauf
Nach Diagnosestellung einer seropositiven rheumatoiden Arthritis wurde eine Basistherapie mit Methotrexat eingeleitet. Begleitend erfolgte eine Bridging-Therapie mit niedrigdosiertem Prednisolon sowie Folsäure-Substitution. Ausführliche Patientenaufklärung über die Erkrankung, Kontrazeptionspflicht unter MTX und regelmäßige Laborkontrollen. Der Verlauf gestaltete sich komplikationslos.
Empfehlung
Medikation: Methotrexat leitliniengerecht 1x/Woche, Folsäure 5 mg 24h nach MTX, Prednisolon leitliniengerecht mit Reduktion
Laborkontrolle (BB, Leber, Niere) initial alle 2-4 Wochen
Rheumatologische Wiedervorstellung in 6 Wochen zur Aktivitätsbeurteilung
Sichere Kontrazeption unter MTX-Therapie
Physiotherapie, Ergotherapie empfohlen
Konjunktiv I beachten!
habe angegeben, leide, sei, habe
Nur in der Anamnese (indirekte Rede)
🩺️ 7 · Übergabe
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 4 Min
SBAR-Schema
S
Situation:
Ich übergebe Ihnen , Jahre, mit neu diagnostizierter seropositiver rheumatoider Arthritis unter Einleitung der MTX-Therapie.
B
Background:
Erstmanifestation vor 8 Wochen mit symmetrischer Polyarthritis der kleinen Fingergelenke. Anti-CCP und RF hochpositiv. Arterielle Hypertonie als Nebendiagnose. Positive Familienanamnese für RA.
A
Assessment:
MTX-Therapie gestern begonnen, verträgt die Medikation bisher gut. Prednisolon als Bridging. CRP initial 42 mg/l. Keine Infektzeichen. Aufklärung über Kontrazeption erfolgt.
R
Recommendation:
Bitte Laborkontrolle (BB, GPT, Kreatinin) in 2 Wochen. Bei Fieber, Infektzeichen oder Blutbildveränderungen MTX pausieren und Rücksprache. Prednisolon-Reduktion nach Plan.
8 · Differentialdiagnosen
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Diagnose
Klinischer Hinweis
Unterschied zur RA
Ausschluss durch
Psoriasis-Arthritis
Hautpsoriasis, Nagelveränderungen, Daktylitis
Asymmetrisch, DIP-Befall, Strahlbefall
Hautbefund, RF/Anti-CCP meist negativ
Arthrose (Polyarthrose)
Heberden-/Bouchard-Knoten, Anlaufschmerz
DIP-Befall, Morgensteifigkeit <30 Min, keine Entzündungszeichen
Symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke + Morgensteifigkeit >60 Min
Anti-CCP hochspezifisch (~98%), RF weniger spezifisch
Frühe MTX-Therapie entscheidend ("Window of Opportunity")
Frage 1 (Diagnostik): Eine 52-jährige Patientin stellt sich mit symmetrischen Schwellungen der MCP- und PIP-Gelenke vor. Die Morgensteifigkeit beträgt 90 Minuten. Welcher Laborparameter hat die höchste Spezifität für die rheumatoide Arthritis?
A) Rheumafaktor IgM
B) CRP
C) Anti-CCP-Antikörper
D) BSG
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C Anti-CCP-Antikörper haben eine Spezifität von ca. 98% für die RA und sind zudem prädiktiv für einen erosiven Verlauf. Der Rheumafaktor ist weniger spezifisch und kann auch bei anderen Erkrankungen positiv sein.
Frage 2 (Diagnostik): Ab welcher Punktzahl in den ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010 wird eine rheumatoide Arthritis als wahrscheinlich eingestuft?
A) ≥4 Punkte
B) ≥5 Punkte
C) ≥6 Punkte
D) ≥8 Punkte
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C Bei den ACR/EULAR-Klassifikationskriterien 2010 wird ab ≥6 von 10 möglichen Punkten eine RA als wahrscheinlich klassifiziert. Die Punkte setzen sich aus Gelenkbefall, Serologie, Akut-Phase-Reaktion und Symptomdauer zusammen.
Frage 3 (Therapie): Welches Medikament ist leitliniengemäß die Erstlinientherapie bei neu diagnostizierter rheumatoider Arthritis?
A) Prednisolon
B) Ibuprofen
C) Methotrexat
D) Adalimumab
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C Methotrexat (MTX) ist der Goldstandard der Erstlinientherapie bei RA. Es sollte so früh wie möglich (innerhalb von 3 Monaten) begonnen werden. Biologika wie Adalimumab kommen erst bei unzureichendem Ansprechen auf csDMARDs zum Einsatz.
Frage 4 (Therapie): Eine Patientin mit RA und Kinderwunsch möchte schwanger werden. Welche Aussage zu Methotrexat ist korrekt?
A) MTX kann in der Schwangerschaft weiter eingenommen werden
B) MTX muss mindestens 3 Monate vor Konzeption abgesetzt werden
C) MTX ist nur im 1. Trimenon kontraindiziert
D) MTX kann durch Dosisreduktion in der Schwangerschaft gegeben werden
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B MTX ist streng teratogen und muss mindestens 3 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Unter MTX-Therapie ist eine sichere Kontrazeption obligat.
Frage 5 (Notfall/Red Flags): Ein 65-jähriger Patient mit langjähriger RA klagt über Nackenschmerzen und Kribbelparästhesien in beiden Händen. Woran muss primär gedacht werden?
A) Karpaltunnelsyndrom
B) Atlantoaxiale Instabilität
C) Zervikale Spondylarthrose
D) Periphere Polyneuropathie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B Bei RA-Patienten mit Nackenschmerzen und neurologischen Symptomen muss an eine atlantoaxiale Instabilität gedacht werden. Diese ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation und erfordert sofortige bildgebende Diagnostik.
Frage 6 (Notfall/Red Flags): Eine Patientin unter MTX-Therapie entwickelt Fieber, trockenen Husten und Dyspnoe. Welche Maßnahme hat Priorität?
A) MTX-Dosis erhöhen
B) Abwarten und symptomatisch behandeln
C) MTX sofort absetzen und CT-Thorax veranlassen
D) Biologikum hinzufügen
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C Die Symptome sind verdächtig auf eine MTX-induzierte Pneumonitis. MTX muss sofort abgesetzt und eine CT-Thorax zur Diagnosesicherung durchgeführt werden. Bei Bestätigung ist eine Steroidtherapie indiziert.
Frage 7 (Differentialdiagnosen): Eine Patientin zeigt eine Arthritis mit Befall der DIP-Gelenke, Nagelveränderungen (Tüpfelnägel) und eine "Wurstfinger"-Deformität. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
A) Rheumatoide Arthritis
B) Psoriasis-Arthritis
C) Fingerpolyarthrose
D) Gicht
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B DIP-Befall, Nagelveränderungen und Daktylitis ("Wurstfinger") sind typisch für die Psoriasis-Arthritis. Bei RA sind DIP-Gelenke typischerweise ausgespart, und es fehlen Nagelveränderungen.
Frage 8 (Differentialdiagnosen): Welches Merkmal unterscheidet die Fingerpolyarthrose am deutlichsten von der rheumatoiden Arthritis?
A) Morgensteifigkeit >60 Minuten
B) Befall der DIP-Gelenke mit Heberden-Knoten
C) Symmetrischer Gelenkbefall
D) Erhöhte Entzündungsparameter
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B Die Fingerpolyarthrose befällt typischerweise die DIP-Gelenke (Heberden-Knoten) und PIP-Gelenke (Bouchard-Knoten), während bei der RA die DIP-Gelenke ausgespart sind. Zudem ist die Morgensteifigkeit bei Arthrose <30 Min und die Entzündungsparameter sind normal.
12 · Fachbegriffe
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
Fachbegriff
Erklärung für Patienten
Rheumatoide Arthritis
"Eine Erkrankung, bei der das Immunsystem die eigenen Gelenke angreift"
Morgensteifigkeit
"Die Gelenke sind morgens besonders steif und brauchen Zeit zum Lockern"
Anti-CCP-Antikörper
"Ein spezieller Blutwert, der auf Rheuma hinweist"
DMARD
"Basismedikamente, die das Fortschreiten der Erkrankung bremsen"
Methotrexat
"Das wichtigste Rheuma-Basismedikament, wird einmal pro Woche eingenommen"
Remission
"Die Krankheit ist so gut unter Kontrolle, dass kaum noch Beschwerden bestehen"
Zusammenfassung
Die rheumatoide Arthritis ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung mit symmetrischem Befall der kleinen Gelenke. Leitsymptome sind Morgensteifigkeit >60 Min und Gelenkschwellungen. Diagnose durch Klinik, Anti-CCP und RF. Frühe MTX-Therapie (innerhalb von 3 Monaten) ist entscheidend für die Prognose. Therapieziel ist die Remission nach dem Treat-to-Target-Prinzip.
Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
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