Orthopädie & Chirurgie
Häufig
Konservativ
Prüfungsrelevant
📍 Baden-Württemberg, Bayern, Berlin +13
Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps): Diagnostik und Therapie bei radikulärer Symptomatik. Fokus auf neurologische Untersuchung, MRT-Indikationen und konservatives vs. operatives Management.
0 · Auf einen Blick
✅ Leitsymptom: Radikulärer Schmerz mit Ausstrahlung ins Bein (Ischialgie/Femoralgie)
✅ Diagnostischer Standard: MRT der LWS (Korrelation Klinik-Bildgebung!)
✅ Wichtigste Kontraindikation: Bei Cauda-Syndrom → Notfall-OP innerhalb 48h!
✅ Prognose: 75% Besserung nach 4 Wochen, 90% arbeitsfähig nach 6 Wochen
1 · Leitfall
Notaufnahme J., mRückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein
"Herr Doktor, ich habe seit drei Tagen starke Schmerzen im unteren Rücken. Die ziehen bis in den Fuß runter und mein großer Zeh kribbelt so komisch. Gestern konnte ich ihn kaum noch heben. Beim Husten wird alles noch schlimmer!"
2 · Krankheitsbild
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Definition
Der Bandscheibenvorfall (Diskusprolaps, Nucleus-pulposus-Prolaps) bezeichnet den Austritt von Bandscheibengewebe (Nucleus pulposus) durch den degenerierten Faserring (Anulus fibrosus). Bei Kompression von Spinalnervenwurzeln entsteht eine radikuläre Symptomatik mit Schmerzen, Sensibilitätsstörungen und ggf. Paresen im versorgten Dermatom/Kennmuskel.
Pathophysiologie
Degenerative Veränderungen des Anulus fibrosus führen zu Rissen, durch die der gallertartige Nucleus pulposus nach dorsolateral oder medial austreten kann. Die Nervenwurzelkompression verursacht sowohl mechanische Irritation als auch eine entzündliche Reaktion mit Freisetzung von Zytokinen und Proteasen. Ein mediolateraler Prolaps komprimiert typischerweise die nächsttiefere Nervenwurzel (z.B. L4/5-Prolaps → L5-Wurzel).
Epidemiologie
Prävalenz
1-3% der Bevölkerung symptomatisch
Altersgipfel
30-50 Jahre (jüngere Patienten als bei Spinalkanalstenose)
Geschlecht
m:w = 1,5:1
Lokalisation
LWS 62% (L4/5 + L5/S1), HWS 36%, BWS 2%
Risikofaktoren
Nicht modifizierbar:
Genetische Prädisposition
Höheres Lebensalter (Degeneration)
Konstitutionelle Bindegewebsschwäche
Modifizierbar:
Adipositas
Rauchen
Schwere körperliche Arbeit
Bewegungsmangel
Fehlhaltungen
3 · Anamnese
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Gezielte Fragen
Bereich
Frage
Warum wichtig
Schmerzlokalisation
Wo genau haben Sie Schmerzen? Strahlen sie ins Bein aus?
Unterscheidung lokal vs. radikulär, Dermatom-Zuordnung
Ausstrahlung
Bis wohin genau strahlt der Schmerz? Vorderseite oder Rückseite des Beins?
Objektivierung der Nervenschädigung (erst nach 2-3 Wochen aussagekräftig)
Goldstandard
MRT der LWS – ABER: Klinisch-radiologische Korrelation essentiell! Asymptomatische Bandscheibenvorfälle bei 25% der <30-Jährigen und 75% der >60-Jährigen!
5 · Therapie
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Therapieübersicht
Phase
Therapie
Details
Akut (0-3 Wo)
Konservativ
Analgesie, Mobilisation, keine Bettruhe >4 Tage
Subakut (4-12 Wo)
Konservativ + Reha
Physiotherapie, ggf. PRT, bei Persistenz OP erwägen
Aktivität: Frühe Mobilisation besser als Bettruhe!
Wärmetherapie: Lokale Anwendung bei Muskelverspannung
Periradikuläre Infiltration (PRT): CT-gestützte Injektion von Kortikoid + Lokalanästhetikum
Operative Therapie – Indikationen
Indikation
Zeitfenster
Verfahren
Cauda-equina-Syndrom
NOTFALL <48h (besser <24h)
Dekompression (Sequestrektomie)
Progrediente Parese
Dringlich
Mikrodiskektomie
Akute schwere Parese (KG ≤3/5)
Elektiv-dringlich
Mikrodiskektomie
Therapieresistenz >6-12 Wo
Elektiv
Mikrodiskektomie
6 · Arztbrief
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Entlassungsbrief
Patient: , Jahre, männlich
Stationärer Aufenthalt: [Datum] bis [Datum]
Diagnosen
Bandscheibenvorfall L4/L5 links mit L5-Radikulopathie
Lumboischialgie links
Parese des M. extensor hallucis longus links (KG 4/5)
Anamnese
Der Patient habe seit drei Tagen zunehmende Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das linke Bein bis zur Großzehe. Er berichte über Kribbelmissempfindungen im Bereich des Fußrückens sowie eine Schwäche bei der Großzehenhebung. Die Schmerzen würden durch Husten und Niesen verstärkt. Blasen- oder Mastdarmstörungen bestünden nicht. Als Auslöser gebe der Patient schweres Heben am Vortag an.
Befund bei Aufnahme
Wacher, orientierter Patient in reduziertem AZ. Schonhaltung mit Rumpfneigung nach rechts. Paravertebraler Hartspann links betont. Klopfschmerz über LWK 4/5. Lasègue-Zeichen links positiv bei 40°, Bragard positiv. Sensibilitätsminderung im Dermatom L5 links (Fußrücken, Großzehe). Parese des M. extensor hallucis longus links KG 4/5. PSR und ASR seitengleich auslösbar.
Diagnostik
MRT LWS: Mediolateraler Bandscheibenvorfall L4/L5 links mit Kompression der Nervenwurzel L5.
Therapie und Verlauf
Bei fehlenden Red Flags initiierten wir eine konservative Therapie mit Ibuprofen 3×600mg, Pantoprazol 40mg und Tizanidin 3×2mg. Unter physiotherapeutischer Mobilisation zeigte sich eine deutliche Schmerzregredienz. Die Parese war bei Entlassung unverändert.
Procedere / Empfehlungen
Fortführung Ibuprofen 3×600mg + PPI für 2 Wochen
Ambulante Physiotherapie (KG auf neurophysiologischer Basis)
Neurologische Kontrolle in 4 Wochen mit EMG
Bei Progredienz der Parese oder Auftreten von Blasen-/Mastdarmstörungen sofortige Wiedervorstellung!
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
7 · Übergabe
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 3 Min
S – Situation
Herr , Jahre, stationäre Aufnahme wegen akuter Lumboischialgie links mit L5-Syndrom bei Bandscheibenvorfall L4/L5.
B – Background
Seit 3 Tagen progredienter Schmerz vom Rücken ins linke Bein bis zur Großzehe. Kribbeln Fußrücken, Schwäche Großzehenhebung. Keine Voroperationen an der Wirbelsäule. Keine Blasen-/Mastdarmstörung.
A – Assessment
Lasègue links 40° positiv, Bragard positiv. Hypästhesie Dermatom L5 links. Parese M. extensor hallucis longus KG 4/5. MRT: Prolaps L4/L5 links mit L5-Kompression. Cauda-Syndrom ausgeschlossen.
R – Recommendation
Konservative Therapie mit NSAR + Muskelrelaxans + Physiotherapie. Neurostatus-Kontrollen 2×täglich. Bei Progredienz der Parese oder Auftreten Red Flags → sofortige neurochirurgische Vorstellung.
8 · Differentialdiagnosen
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 4 Min
Differentialdiagnose
Unterscheidungsmerkmal
Ausschluss durch
Spinalkanalstenose
Ältere Patienten, Claudicatio spinalis, Besserung beim Vorbeugen, Lasègue negativ
MRT (knöcherne Einengung)
Piriformis-Syndrom
Druckschmerz über M. piriformis, Dehnungsschmerz bei Innenrotation
Frage 1 (Diagnostik): Ein 42-jähriger Patient klagt über Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in den lateralen Unterschenkel und die Großzehe. Welche Nervenwurzel ist am wahrscheinlichsten betroffen?
A) L3
B) L4
C) L5
D) S1
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C) L5 Das Dermatom L5 umfasst den lateralen Unterschenkel, Fußrücken und die Großzehe. Bei S1 wäre der laterale Fußrand und die Kleinzehe betroffen.
Frage 2 (Diagnostik): Welcher Test prüft spezifisch die Nervenwurzel L5?
A) Fersengang (Fußhebung)
B) Zehenspitzengang (Fußsenkung)
C) Kniestreckung gegen Widerstand
D) Hüftbeugung gegen Widerstand
✅ Antwort anzeigen
Richtig: A) Fersengang Der Fersengang prüft die Fußheber (M. tibialis anterior, M. extensor hallucis longus) - Kennmuskeln für L5. Zehenspitzengang = S1, Kniestreckung = L4.
Frage 3 (Therapie): Was ist die First-Line-Therapie beim unkomplizierten Bandscheibenvorfall?
A) Strenge Bettruhe für 2 Wochen
B) NSAR + frühe Mobilisation
C) Sofortige operative Dekompression
D) Opioid-Dauermedikation
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) NSAR + frühe Mobilisation Bettruhe >4 Tage ist kontraproduktiv. Konservative Therapie mit NSAR und Physiotherapie führt bei 75% der Patienten zur Besserung innerhalb von 4 Wochen.
Frage 4 (Therapie): Wie lange sollte bei therapieresistenten Schmerzen maximal mit Opioiden behandelt werden?
A) 1 Woche
B) 2-3 Wochen
C) 3 Monate
D) Dauertherapie möglich
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) 2-3 Wochen Die AWMF-Leitlinie empfiehlt Opioide bei akuten Schmerzen für maximal 2-3 Wochen. Bei fehlendem Ansprechen nach 6 Wochen sollte abgesetzt werden.
Frage 5 (Notfall): Welche Symptomkonstellation erfordert eine Notfall-OP innerhalb von 48 Stunden?
A) Positiver Lasègue bei 30°
B) Hypästhesie am Fußrücken
C) Harnverhalt + Reithosenanästhesie
D) Paravertebraler Hartspann
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C) Harnverhalt + Reithosenanästhesie Dies sind die klassischen Zeichen des Cauda-equina-Syndroms - ein neurochirurgischer Notfall! OP innerhalb 48h (besser <24h) für beste Erholung.
Frage 6 (Notfall): Ein Patient mit bekanntem Bandscheibenvorfall berichtet über plötzliche Schmerzfreiheit bei zunehmender Fußheberschwäche. Was bedeutet das?
A) Spontane Besserung des Befundes
B) Drohender Wurzeltod - sofortige OP-Indikation!
C) Wechsel zu konservativer Therapie möglich
D) Indikation zur Opiattherapie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Drohender Wurzeltod Schmerzfreiheit bei zunehmender Parese ist ein Alarmzeichen für das Absterben des Nerven. Sofortige OP-Indikation zur Dekompression!
Frage 7 (Differentialdiagnosen): Ein 72-jähriger Patient klagt über belastungsabhängige Beinschmerzen, die beim Vorbeugen besser werden. Der Lasègue ist negativ. Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?
A) Akuter Bandscheibenvorfall
B) Lumbale Spinalkanalstenose
C) Piriformis-Syndrom
D) Hüftgelenksarthrose
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Lumbale Spinalkanalstenose Claudicatio spinalis (belastungsabhängig, Besserung beim Vorbeugen) und negativer Lasègue sind typisch für die Spinalkanalstenose. Bandscheibenvorfälle eher bei jüngeren Patienten mit positivem Lasègue.
Frage 8 (Differentialdiagnosen): Bei welcher Differentialdiagnose des Bandscheibenvorfalls sind typischerweise die Entzündungsparameter erhöht?
A) Spinalkanalstenose
B) Piriformis-Syndrom
C) Spondylodiszitis
D) Facettengelenksarthrose
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C) Spondylodiszitis Die Spondylodiszitis zeigt typischerweise erhöhte Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG), oft mit Fieber und nächtlichem Ruheschmerz. MRT mit KM-Anreicherung ist diagnostisch.
12 · Fachbegriffe
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
Fachbegriff
Erklärung für Patienten
Bandscheibenvorfall
"Ein Teil des weichen Kerns der Bandscheibe ist nach außen gedrückt und drückt auf einen Nerv."
Radikulopathie
"Eine Erkrankung der Nervenwurzel, die aus der Wirbelsäule austritt."
Ischialgie/Lumboischialgie
"Schmerzen, die vom Rücken ins Bein bis zum Fuß ausstrahlen - umgangssprachlich Ischiasschmerzen."
Lasègue-Zeichen
"Ein Test, bei dem ich Ihr Bein gestreckt anhebe. Schmerzen dabei sprechen für eine Nervenreizung."
Dermatom
"Ein Hautgebiet, das von einem bestimmten Nerv versorgt wird."
Kennmuskel
"Ein Muskel, der hauptsächlich von einer bestimmten Nervenwurzel gesteuert wird."
Cauda-equina-Syndrom
"Ein Notfall, bei dem viele Nerven gleichzeitig gedrückt werden - mit Problemen beim Wasserlassen und Taubheit im Intimbereich."
Parese
"Eine Muskelschwäche durch eine Nervenstörung."
Zusammenfassung
Der Bandscheibenvorfall ist eine häufige Ursache radikulärer Schmerzen, meist im Segment L4/L5 oder L5/S1. Die Diagnose basiert auf Klinik (Dermatom, Kennmuskel, Reflexe) und MRT. Die Therapie ist meist konservativ mit NSAR und Physiotherapie. Bei Cauda-equina-Syndrom (Blasen-/Mastdarmstörung) oder progredienter Parese ist eine dringliche OP indiziert.
Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
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