Gastroenterologie
Chirurgisch
Häufig
Prüfungsrelevant
📍 Baden-Württemberg, Bayern, Berlin +13
FSP-Fall zum Kolonkarzinom: Blut im Stuhl, Koloskopie-Diagnostik, stadiengerechte Therapie mit Resektion und adjuvanter Chemotherapie.
0 · Auf einen Blick
✅ Leitsymptom: Blut im Stuhl, veränderte Stuhlgewohnheiten, Gewichtsverlust
✅ Diagnostischer Standard: Komplette Koloskopie mit Biopsie
✅ Erste Maßnahme: Staging (CT Thorax/Abdomen, CEA) und Tumorkonferenz
✅ Wichtigste Kontraindikation: Fernmetastasen für kurative Resektion (relativ)
✅ Prognose: 5-JÜR ca. 65% insgesamt, stadienabhängig 90% (I) bis <10% (IV)
1 · Leitfall
Gastroenterologische Ambulanz J., mBlut im Stuhl, Gewichtsverlust
"Herr Doktor, seit etwa drei Monaten habe ich immer wieder Blut im Stuhl bemerkt. Anfangs dachte ich, es seien Hämorrhoiden. Aber jetzt habe ich auch schon fünf Kilo abgenommen, obwohl ich eigentlich normal esse. Manchmal habe ich auch so einen Druck im Bauch."
2 · Krankheitsbild
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Definition
Das Kolonkarzinom ist ein maligner epithelialer Tumor des Dickdarms (≥16 cm oral der Anokutanlinie). In über 95% der Fälle handelt es sich um Adenokarzinome, die meist über die Adenom-Karzinom-Sequenz aus präkanzerösen Adenomen entstehen.
Pathophysiologie
Die Karzinogenese erfolgt über zwei Hauptwege: die chromosomale Instabilität (APC→KRAS→TP53-Mutation) bei etwa 85% und die Mikrosatelliteninstabilität (MSI) bei etwa 15% der Fälle. Die Metastasierung erfolgt primär lymphogen in regionale Lymphknoten und hämatogen über die V. portae in die Leber (häufigste Fernmetastasierung).
Epidemiologie
Inzidenz
ca. 55.000 Neuerkrankungen/Jahr (KRK gesamt) in Deutschland
Typisches Alter
Median ca. 70-75 Jahre, 90% >50 Jahre
Geschlecht
m:w ≈ 1,4:1
Mortalität
ca. 24.000 Todesfälle/Jahr (3. häufigste Krebstodesursache)
Risikofaktoren
Nicht modifizierbar:
Alter >50 Jahre
Positive Familienanamnese (1.-gradig Verwandte)
Hereditäre Syndrome (HNPCC/Lynch, FAP)
CED (Colitis ulcerosa, M. Crohn)
Kolorektale Adenome in der Vorgeschichte
Modifizierbar:
Rauchen
Hoher Alkoholkonsum
Rotes/verarbeitetes Fleisch
Adipositas, Bewegungsmangel
Ballaststoffarme Ernährung
3 · Anamnese
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Gezielte Fragen
Bereich
Frage
Warum wichtig
Blutung
Haben Sie Blut im Stuhl bemerkt? Hellrot oder dunkel?
Lokalisation: hellrot = distal, dunkel = proximal
Stuhlverhalten
Hat sich Ihr Stuhlgang verändert? Wechsel Durchfall/Verstopfung?
Typisch: paradoxe Diarrhö bei stenosierendem Tumor
B-Symptomatik
Haben Sie ungewollt Gewicht verloren? Nachtschweiß? Müdigkeit?
B-Symptome sprechen für fortgeschrittenes Stadium
Familienanamnese
Gab es in Ihrer Familie Darmkrebs oder Polypen?
HNPCC/FAP-Screening bei positiver FA
Vorsorge
Wann hatten Sie Ihre letzte Darmspiegelung?
Vorsorgestatus, ggf. bekannte Polypen
Beispieldialog
Arzt:
Guten Tag Herr , ich bin . Sie haben Blut im Stuhl bemerkt. Seit wann genau?
Patient:
Seit ungefähr drei Monaten. Am Anfang nur ab und zu, aber jetzt fast bei jedem Stuhlgang.
Arzt:
Ist das Blut hellrot oder eher dunkel? Ist es dem Stuhl aufgelagert oder vermischt?
Patient:
Es ist eher dunkelrot und mit dem Stuhl vermischt. Manchmal auch so schleimig.
Arzt:
Sie erwähnten Gewichtsverlust. Wie viel haben Sie abgenommen und in welchem Zeitraum?
Patient:
Etwa fünf Kilo in den letzten zwei Monaten, obwohl ich eigentlich normal esse.
Arzt:
Hat jemand in Ihrer Familie Darmkrebs gehabt?
Patient:
Ja, mein Vater hatte mit 65 Darmkrebs. Er ist dann auch daran gestorben.
Prüfungsfokus
Jeder rektale Blutabgang >50 Jahre → Koloskopie obligat (nicht auf Hämorrhoiden schieben!)
Positive Familienanamnese → Screening 10 Jahre vor Erkrankungsalter des Angehörigen
Alarmsymptome: Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Anämie, veränderte Stuhlgewohnheiten
4 · Befund
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Körperliche Untersuchung
Methode
Erwarteter Befund
Inspektion
Blässe (Anämie), Kachexie, ggf. Ikterus bei Lebermetastasen
Palpation Abdomen
Tastbarer Tumor (v.a. Zökum/Colon ascendens), Hepatomegalie bei Metastasen
Digital-rektale Untersuchung
Obligat! Blut am Fingerling, ggf. tastbarer Tumor bei tief sitzendem Karzinom
Lymphknoten
Virchow-Lymphknoten (links supraklavikulär) bei fortgeschrittenem Stadium
Labor
Parameter
Veränderung
Bedeutung
Hämoglobin
↓
Chronische Blutungsanämie (mikrozytär, hypochrom)
Ferritin, Eisen
↓
Eisenmangelanämie durch okkulte Blutung
CEA
↑
Tumormarker (Ausgangswert vor OP, Verlaufskontrolle)
Komplette Koloskopie mit Biopsie – Nur histologisch kann die Diagnose gesichert werden! Bei Stenose: CT-/MR-Kolonographie für proximale Abschnitte.
5 · Therapie
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 7 Min
Therapieprinzipien
Die Therapie ist stadienabhängig. Im Mittelpunkt steht die chirurgische R0-Resektion. Adjuvante Chemotherapie erfolgt stadienabhängig. Jeder Patient sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen werden.
Chirurgische Therapie
Tumorlokalisation
OP-Verfahren
Lymphadenektomie
Zökum, Colon ascendens
Hemikolektomie rechts
A. ileocolica, A. colica dextra
Colon transversum
Transversumresektion/erweiterte Hemikolektomie
A. colica media
Colon descendens
Hemikolektomie links
A. colica sinistra
Sigma
Sigmaresektion
A. mesenterica inferior
Stadiengerechte Therapie
UICC-Stadium
Therapie
I
Onkologische Resektion – keine adjuvante Chemotherapie
II (Low-Risk)
Onkologische Resektion – keine adjuvante Chemotherapie empfohlen
Anamnese:
Der Patient habe seit etwa drei Monaten rezidivierend Blut im Stuhl bemerkt. Zudem habe er einen ungewollten Gewichtsverlust von fünf Kilogramm in zwei Monaten angegeben. Der Vater des Patienten sei an einem Kolonkarzinom verstorben.
Befund bei Aufnahme:
Der Patient habe sich in leicht reduziertem Allgemeinzustand präsentiert. Das Abdomen sei weich und ohne Druckschmerz gewesen. Die digital-rektale Untersuchung habe Blut am Fingerling gezeigt.
Diagnostik:
Die Koloskopie habe einen stenosierenden Tumor im Sigma gezeigt. Histologisch habe sich ein mäßig differenziertes Adenokarzinom bestätigt. Das Staging-CT habe keine Fernmetastasen ergeben. Der CEA-Wert sei mit 12,5 ng/ml erhöht gewesen.
Therapie:
Nach Vorstellung in der interdisziplinären Tumorkonferenz sei die Indikation zur onkologischen Sigmaresektion gestellt worden. Der Eingriff sei komplikationslos verlaufen. Histopathologisch habe sich ein pT3 pN1 (2/18)-Stadium ergeben.
Procedere:
Aufgrund des Lymphknotenbefalls sei eine adjuvante Chemotherapie nach dem CAPOX-Schema für drei Monate empfohlen worden. Die erste Nachsorge-Koloskopie solle in einem Jahr erfolgen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Konjunktiv I beachten!
habe (nicht: hat)
sei (nicht: ist/war)
leide (nicht: leidet)
ergebe (nicht: ergibt)
7 · SBAR-Übergabe
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
S – Situation:
Herr , Jahre, befindet sich auf Station 3B, Zimmer 12. Er ist postoperativ Tag 3 nach laparoskopischer Sigmaresektion bei Sigmakarzinom.
B – Background:
Sigmakarzinom pT3 pN1 M0, UICC IIIB. Die OP verlief komplikationslos. Der Patient hat eine bekannte arterielle Hypertonie. Aktuell nüchtern, Kostaufbau geplant.
A – Assessment:
Der Patient ist kreislaufstabil, afebril. Das Abdomen ist weich, Darmgeräusche vorhanden. Die Drainage fördert minimal serös. Die Laborwerte sind im Normbereich, Hb stabil.
R – Recommendation:
Heute Beginn Kostaufbau mit Tee und Zwieback. Drainage bei Fördermenge unter 50 ml ex. Mobilisation fortführen. Thromboseprophylaxe bis zur Vollmobilisation. Tumorboard-Empfehlung adjuvante Chemotherapie besprechen.
Koloskopie mit Biopsie ist der Goldstandard zur Diagnose
Chirurgische Resektion ist die Therapie der Wahl (stadienabhängig)
Adjuvante Chemotherapie im Stadium III obligat, im Stadium II bei Hochrisiko
Frage 1 (Diagnostik): Ein 68-jähriger Patient berichtet über seit 3 Monaten bestehende Blutbeimengungen im Stuhl und 5 kg Gewichtsverlust. Welche Untersuchung hat die höchste Priorität?
A) Abdomen-Sonographie
B) Komplette Koloskopie mit Biopsie
C) CT Abdomen mit KM
D) Bestimmung des CEA-Werts
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Richtig: B Die komplette Koloskopie mit Biopsie ist der Goldstandard zur Diagnose des kolorektalen Karzinoms. Nur histologisch kann die Diagnose gesichert werden. CEA ist kein Screening-Marker, Bildgebung erfolgt erst nach Diagnosesicherung zum Staging.
Frage 2 (Diagnostik): Bei einem Patienten mit gesichertem Kolonkarzinom soll ein Staging durchgeführt werden. Welcher Laborparameter sollte als Ausgangswert bestimmt werden?
A) CA 19-9
B) AFP
C) CEA
D) PSA
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Richtig: C CEA (Carcinoembryonales Antigen) ist der relevante Tumormarker beim kolorektalen Karzinom. Er dient als Ausgangswert vor OP und zur Rezidivkontrolle in der Nachsorge. CA 19-9 wird aktuell nicht empfohlen.
Frage 3 (Therapie): Bei einem Patienten wird ein Kolonkarzinom im UICC-Stadium III (pT3 pN1 M0) R0-reseziert. Welche weitere Therapie ist leitliniengerecht?
A) Keine weitere Therapie notwendig
B) Adjuvante Radiotherapie
C) Adjuvante Chemotherapie (z.B. CAPOX)
D) Neoadjuvante Chemotherapie
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Richtig: C Im Stadium III ist eine adjuvante Chemotherapie (z.B. FOLFOX oder CAPOX für 3-6 Monate) leitliniengerecht indiziert. Eine Radiotherapie am Kolon ist nicht indiziert (im Gegensatz zum Rektumkarzinom). Neoadjuvante Therapie spielt beim Kolonkarzinom keine Rolle.
Frage 4 (Therapie): Welche OP-Technik ist bei einem Karzinom des Colon ascendens leitliniengerecht?
A) Sigmaresektion
B) Hemikolektomie links
C) Hemikolektomie rechts
D) Transversumresektion
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Richtig: C Bei Tumoren des Zökums und Colon ascendens wird eine Hemikolektomie rechts mit Lymphadenektomie entlang der A. ileocolica und A. colica dextra durchgeführt. Ziel ist die R0-Resektion mit Entfernung von mindestens 12 Lymphknoten.
Frage 5 (Notfall/Red Flags): Ein Patient mit bekanntem Kolonkarzinom stellt sich mit akutem Abdomen, fehlendem Stuhl- und Windabgang sowie Erbrechen vor. Was ist der wahrscheinlichste Notfall?
A) Appendizitis
B) Mechanischer Ileus durch Tumorstenose
C) Akute Pankreatitis
D) Ulkusperforation
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Richtig: B Die Symptomkonstellation (akutes Abdomen, Stuhl-/Windverhalt, Erbrechen) bei bekanntem Kolonkarzinom spricht für einen mechanischen Ileus durch Tumorstenose. Dies ist ein chirurgischer Notfall und erfordert sofortige Diagnostik (CT) und ggf. Notfall-OP.
Frage 6 (Notfall/Red Flags): Ein Patient entwickelt 5 Tage nach Sigmaresektion Fieber (38,8°C), Tachykardie und zunehmende Bauchschmerzen. An welche Komplikation muss primär gedacht werden?
A) Harnwegsinfekt
B) Pneumonie
C) Anastomoseninsuffizienz
D) Medikamentenfieber
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Richtig: C Die Symptomtrias Fieber, Tachykardie und Bauchschmerzen nach Darm-OP muss an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Diese tritt typischerweise zwischen Tag 3-7 auf und erfordert eine sofortige Diagnostik (CT mit KM) und ggf. Re-Laparotomie.
Frage 7 (Differentialdiagnosen): Ein 55-jähriger Patient berichtet über hellrotes Blut am Toilettenpapier, das dem Stuhl aufgelagert ist. Was ist die wichtigste Differentialdiagnose zum Kolonkarzinom?
A) Colitis ulcerosa
B) Hämorrhoiden
C) Morbus Crohn
D) Divertikulose
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Richtig: B Hellrotes Blut aufgelagert auf dem Stuhl ist typisch für Hämorrhoiden. Dennoch gilt: Jede rektale Blutung bei Patienten >50 Jahren erfordert eine Koloskopie zum Ausschluss eines kolorektalen Karzinoms – auch bei bekannten Hämorrhoiden!
Frage 8 (Differentialdiagnosen): Welches Merkmal spricht eher für eine Divertikulitis als für ein Kolonkarzinom?
A) Schleichender Beginn mit B-Symptomatik
B) Akuter linksseitiger Unterbauchschmerz mit Fieber
C) Chronische Eisenmangelanämie
D) Wechselnde Stuhlgewohnheiten über Monate
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Richtig: B Die akute Divertikulitis präsentiert sich typischerweise mit plötzlichem linksseitigem Unterbauchschmerz ("Linksappendizitis"), Fieber und erhöhten Entzündungsparametern. Das Kolonkarzinom zeigt hingegen einen schleichenden Verlauf mit B-Symptomatik und chronischer Anämie.
12 · Fachbegriffe
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
Fachbegriff
Erklärung für Patienten
Kolonkarzinom
"Eine bösartige Geschwulst im Dickdarm"
Koloskopie
"Eine Darmspiegelung, bei der wir mit einer Kamera den Dickdarm von innen anschauen"
Biopsie
"Wir entnehmen eine kleine Gewebeprobe zur Untersuchung unter dem Mikroskop"
Staging
"Untersuchungen, um festzustellen, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat"
Hemikolektomie
"Die operative Entfernung einer Hälfte des Dickdarms"
Adjuvante Chemotherapie
"Eine zusätzliche Behandlung mit Medikamenten nach der Operation, um verbliebene Krebszellen zu zerstören"
CEA
"Ein Blutwert, der bei Darmkrebs erhöht sein kann und zur Verlaufskontrolle dient"
R0-Resektion
"Der Tumor wurde vollständig entfernt, am Rand ist kein Tumorgewebe mehr nachweisbar"
Zusammenfassung
Das Kolonkarzinom ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren in Deutschland. Die Diagnose erfolgt durch Koloskopie mit Biopsie. Die Therapie ist primär chirurgisch mit stadienabhängiger adjuvanter Chemotherapie. Die Vorsorgekoloskopie ab 50 Jahren ist entscheidend für die Früherkennung und verbessert die Prognose erheblich.
Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
