Meine FSP-Prüfung in München — November 2023. Fall: Akute Appendizitis. Nicht bestanden — teile meine Erfahrung zur Warnung.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr J. T. (Name anonymisiert), 19 Jahre, männlich. Vorstellungsgrund: Bauchschmerzen zunächst periumbilikal, jetzt im rechten Unterbauch lokalisiert, seit ca. 18 Stunden zunehmend.
Aktuelle Anamnese
Onset: Der Schmerz begann gestern Abend als diffuses, dumpfes Ziehen um den Bauchnabel herum, das sich über Nacht in den rechten Unterbauch verlagert hat (klassische Schmerzwanderung). Provokation/Palliation: Verstärkt sich bei Bewegung, Husten und tiefem Atemzug. Leichte Linderung in Schonhaltung (Hüfte angewinkelt). Kein Ansprechen auf Butylscopolamin. Qualität: Zunächst kolikartig, jetzt konstant, stechend. Region/Ausstrahlung: Rechter Unterbauch, McBurney-Punkt. Keine Ausstrahlung. Severity: NRS 7/10. Timing: Progredient über 18 Stunden. Einmaliges Erbrechen gestern Abend, Appetitlosigkeit, subfebrile Temperaturen (zu Hause 37,9 °C). Kein Durchfall, kein Harnbrennen, letzter Stuhlgang heute Morgen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Völlig aufgehoben seit gestern Abend.
- Gewicht: Stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust.
- Schlaf: Schlecht wegen Schmerzen.
- Miktion: Unauffällig, keine Dysurie.
- Stuhl: Zuletzt heute Morgen, regelrecht, kein Blut.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Keine Vorerkrankungen. Keine Dauermedikation. Keine bekannten Allergien. Keine früheren Operationen. Impfungen aktuell. Student, sportlich aktiv, ansonsten immer gesund.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Student im 2. Semester (Betriebswirtschaft). Ledig, lebt in einer WG. Familienanamnese: Vater vor 15 Jahren Appendektomie. Noxen: Nichtraucher. Alkohol: gelegentlich 2–3 Bier pro Woche. Kein Drogenkonsum.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Wir berichten Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten, Herrn J. T., geb. 14.05.2004, der sich am 22.11.2023 notfallmäßig in unserer chirurgischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: K37 — Akute Appendizitis ohne Perforation (Alvarado-Score 8 — hohes Risiko, OP-Indikation).
Anamnese: Der 19-jährige bisher gesunde Patient stellte sich mit seit 18 Stunden progredienten Bauchschmerzen vor, die klassisch vom Periumbilikalbereich in den rechten Unterbauch wanderten, begleitet von Erbrechen, Appetitlosigkeit und subfebrilen Temperaturen.
Untersuchungsbefund: RR 118/72 mmHg, HF 96/min, Temperatur 38,3 °C, AF 16/min. Abdomen: Druckschmerz am McBurney-Punkt (++), Lanz-Punkt (+), Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen) positiv, Rovsing-Zeichen positiv, Psoas-Zeichen positiv. Peristaltik abgeschwächt. Kein diffuser Peritonismus. Labor: Leukozyten 14,8 ×10³/µl, CRP 68 mg/l, Urinstatus o.B. Sonographie: Appendix nicht vollständig darstellbar, echoreicher Bereich rechts iliakal, lokale Lymphknotenvergrößerungen. Alvarado-Score: 8 Punkte.
Procedere: Notfall-Appendektomie (laparoskopisch) indiziert. Präoperative Antibiose-Prophylaxe: Cefuroxim 1,5 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. (Single-shot). Analgesie bis OP: Metamizol 1 g i.v. Postoperative Mobilisation früh, Kostaufbau nach OP, Entlassung in der Regel nach 2–3 Tagen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
Die Oberärztin fragte:
- Arbeitsdiagnose? Akute Appendizitis ohne Perforation (Alvarado-Score 8 = hohe Wahrscheinlichkeit). Klassische Klinik: Schmerzwanderung periumbilikal → rechter Unterbauch, McBurney-Zeichen, Blumberg-Zeichen, Rovsing-Zeichen positiv, Fieber 38,3 °C, Leukozytose 14,8 ×10³/µl, CRP 68 mg/l.
- Differentialdiagnosen? (1) Meckel-Divertikulitis — ähnliches Bild, seltener (2–3 % der Bevölkerung), intraoperativ zu unterscheiden. (2) Mesenteriale Lymphadenitis — häufig bei jungen Patienten nach Infekt, Sonographie zeigt Lymphknoten, Appendix unauffällig. (3) Harnleiterstein rechts — Koliken, Hämaturie; hier Urinstatus o.B., daher weniger wahrscheinlich. (4) Ileitis terminalis (Morbus Crohn) — chronisch verlaufend, Durchfälle und Gewichtsverlust wären typischer.
- Weitere Untersuchungen? Labor: Blutbild mit Differenzierung, CRP, PCT, Urinstatus/Sediment (HWI und Harnleiterstein ausschließen), Blutgruppe und Kreuzblut (präoperativ). Bildgebung: Abdomensonographie (First-line bei Kindern und jungen Erwachsenen), CT-Abdomen nur bei unzureichender Sonographie oder Verdacht auf Komplikation (Perforation, Abszess). MRT als strahlungsarme Alternative. Schwangerschaftstest (bei Frauen im gebärfähigen Alter — hier nicht relevant).
- Therapie (Medikament + Dosis)? Laparoskopische Appendektomie als Goldstandard (geringere Wundinfektionsrate als offene Technik). Präoperative Prophylaxe: Cefuroxim 1,5 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. (Single-shot, 30–60 min vor Hautschnitt). Analgesie: Metamizol 1 g i.v. alle 6 h (NSAIDs perioperativ meiden wegen Blutungsrisiko). Bei perforierter Appendizitis: therapeutische Antibiose 5–7 Tage postoperativ (Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 8 h). Konservative Antibiose-Therapie (ohne OP) bei unkomplizierter Appendizitis möglich: Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg oral 7 Tage (Rezidivrisiko ca. 26 % in 5 Jahren).
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? Gemäß S3-Leitlinie Appendizitis der DGVS/DGAV (AWMF 011-003, 2022): bei Alvarado-Score ≥ 7 laparoskopische Appendektomie empfohlen. Konservative Alternative bei unkomplizierter Appendizitis ist möglich, aber mit höherem Rezidivrisiko. Patient wurde über OP-Risiken (Infektion, Nachblutung, Darmverletzung, Adhäsionen) und konservative Alternative aufgeklärt. Einwilligung unterschrieben. Anmerkung zum Nicht-Bestehen: Ich konnte den Alvarado-Score nicht vollständig berechnen und die konservative Alternative nicht benennen — das war das entscheidende Defizit.
⚠️ Beispielprotokoll zur Prüfungsvorbereitung — keine reale Prüfung.
