Meine FSP-Prüfung in Regensburg — Oktober 2024. Fall: Akuter ischämischer Schlaganfall (Mediainfarkt links).
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau K. S. (Name anonymisiert), 68 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Plötzlich einsetzende Halbseitenlähmung rechts und Sprachstörung seit ca. 90 Minuten — Fremdanamnese durch Ehemann, da Patientin nicht ausreichend sprechfähig.
Aktuelle Anamnese
Onset: Laut Ehemann trat die Symptomatik heute Morgen plötzlich auf, während die Patientin am Frühstückstisch saß. Sie ließ die Kaffeetasse fallen und konnte nicht mehr sprechen. Zeitpunkt des Beginns bekannt: 08:15 Uhr (Vorstellung: 09:45 Uhr — Symptombeginn vor 90 Minuten). Provokation/Palliation: Keine auslösenden Faktoren erkennbar. Keine Besserung seit Symptombeginn. Qualität: Motorisches Defizit: Lähmung der rechten Körperhälfte (Arm > Bein), Fazialisparese rechts. Sprachstörung: Patientin versteht Fragen, kann aber nicht flüssig antworten (motorische Aphasie). Region: Rechte Körperhälfte. Severity: NIHSS ca. 12. Timing: Akut einsetzend ohne Vorboten. Kein Kopfschmerz, kein Erbrechen, keine Bewusstlosigkeit, kein Krampfanfall. Bis zum Ereignis völlig beschwerdefrei laut Ehemann.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Normalerweise gut — Vorfall beim Frühstück.
- Gewicht: Stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust.
- Schlaf: Laut Ehemann: gut, kein auffälliges Schnarchen.
- Miktion: Laut Ehemann: unauffällig, Kontinenz erhalten.
- Stuhl: Regelrecht, laut Ehemann kein bekanntes Problem.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Paroxysmales Vorhofflimmern (VHF) seit 3 Jahren. Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren. Hyperlipidämie. Diabetes mellitus Typ 2 (HbA1c zuletzt 7,2 %). Dauermedikation: Apixaban 5 mg 2×/d, Bisoprolol 5 mg 1-0-0, Ramipril 5 mg 1-0-0, Metformin 1.000 mg 1-0-1, Atorvastatin 20 mg 0-0-1. Keine bekannten Allergien. Apixaban heute Morgen noch nicht eingenommen (übliche Einnahmezeit 08:00 Uhr, Ereignis 08:15 Uhr).
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Rentnerin (früher Krankenschwester). Verheiratet seit 40 Jahren. Zwei erwachsene Kinder. Familienanamnese: Mutter mit 72 Jahren Schlaganfall, Vater Herzinfarkt. Noxen: Nichtraucherin. Kein Alkohol. Kein Drogenkonsum. Eigene Wohnung, aktiver Lebensstil bis heute.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin, Frau K. S., geb. 17.02.1956, die sich am 08.10.2024 notfallmäßig über den Rettungsdienst in unserer neurologischen Stroke-Unit vorstellte.
Diagnose: I63.3 — Ischämischer Hirninfarkt, Media-Territorium links (kardioembolisch bei VHF). NIHSS bei Aufnahme: 12. Risikofaktoren: Vorhofflimmern (I48), arterielle Hypertonie (I10), Diabetes mellitus Typ 2 (E11.9), Hyperlipidämie (E78.0).
Anamnese: Die 68-jährige Patientin wurde mit plötzlich einsetzendem Hemisyndrom rechts (Arm > Bein) und motorischer Aphasie seit 90 Minuten eingeliefert. Symptombeginn klar definiert: 08:15 Uhr. Vorbekanntes paroxysmales VHF; Apixaban heute Morgen noch nicht eingenommen.
Untersuchungsbefund: RR 182/96 mmHg, HF 88/min (unregelmäßig, VHF), Temperatur 36,5 °C, SpO₂ 97 %. NIHSS 12: Fazialis-Parese rechts (2), Armparese rechts (3), Beinparese rechts (2), motorische Aphasie (2), Dysarthrie (1), Blickdeviation links (1), Hemianopsie rechts (1). CCT nativ: keine Blutung, hyperdenses Media-Zeichen links (Thrombus). CT-Angiographie: Verschluss A. cerebri media links (M1-Segment).
Procedere: Systemische Thrombolyse mit Alteplase 0,9 mg/kg KG i.v. (max. 90 mg) sofort eingeleitet (Symptom-to-Needle: 25 min nach Aufnahme). Mechanische Thrombektomie angemeldet (Symptom-to-Groin < 90 min angestrebt). Stroke-Unit-Aufnahme zur 24-stündigen Überwachung. RR-Ziel während Lyse: < 185/110 mmHg (Labetalol 10 mg i.v. titriert). Antikoagulation für 24 h pausiert; danach Reassessment und Wiederaufnahme Apixaban.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
Der Oberarzt fragte:
- Arbeitsdiagnose? Akuter ischämischer Mediainfarkt links, kardioembolisch bei Vorhofflimmern. Begründung: plötzlicher Beginn (embolietypisch), kontralaterale Hemisymptomatik (Arm > Bein = kortikale Repräsentation), motorische Aphasie (linkshemisphärisch), hyperdenses Media-Zeichen im CCT (Thrombus), M1-Verschluss in der CTA, bekanntes VHF als Emboliequelle.
- Differentialdiagnosen? (1) Hämorrhagischer Schlaganfall — durch CCT nativ ausgeschlossen (keine hyperdense Blutung). (2) Hypoglykämie als Stroke-Mimikry — BZ-Kontrolle sofort; hier BZ 128 mg/dl, ausgeschlossen. (3) Todd-Parese nach Krampfanfall — kein Anfall berichtet, kein postiktaler Bewusstseinszustand. (4) Komplizierte/hemiplegische Migräne — keine Migräneanamnese, Alter und Risikofaktoren sprechen dagegen.
- Weitere Untersuchungen? Labor: Blutbild, Gerinnung (INR, aPTT, Anti-Xa bei Apixaban), Elektrolyte, Glukose (sofort!), Kreatinin, Leberwerte, TSH, Troponin (kardiale Mitbeteiligung), CRP/PCT, HbA1c, Cholesterin. EKG: VHF dokumentieren. 24h-EKG bei paroxysmalem VHF. TTE und ggf. TEE: Thrombus linkes Vorhrohr? Karotis-Doppler bilateral. MRT-Kopf (DWI + Perfusion): Infarktgröße und Penumbra nach akuter Phase.
- Therapie (Medikament + Dosis)? Akuttherapie: Alteplase (rtPA) 0,9 mg/kg KG i.v. (max. 90 mg total: 10 % als Bolus i.v., 90 % über 60 min als Infusion). Voraussetzungen: Symptombeginn < 4,5 h, CCT ohne Blutung, BZ > 50 mg/dl, RR < 185/110 mmHg. Thrombektomie bei M1-Verschluss zeitgleich anstreben. RR-Management während Lyse: Labetalol 10–20 mg i.v. titriert (Ziel < 185/110 mmHg). Ab Tag 2: Apixaban 5 mg 2×/d (CHA₂DS₂-VASc der Patientin: 5 — Antikoagulation klar indiziert). Atorvastatin 40–80 mg/d. Rehabilitation: Mobilisation ab Tag 1, Logopädie, Physio- und Ergotherapie.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? Gemäß DGN-Leitlinie und ESO Clinical Practice Guidelines (2021): i.v. Thrombolyse mit rtPA innerhalb 4,5 h ist Standardtherapie (Klasse I, Level A). Thrombektomie bei LVO bis 24 h nach Symptombeginn (bei Nachweis von Penumbra). Time is Brain — pro Minute sterben ca. 1,9 Millionen Neurone. CHA₂DS₂-VASc-Score hier 5 Punkte (weiblich +1, Alter 65–74 J. +1, Hypertonie +1, Diabetes +1, VHF als Basiserkrankung): orale Antikoagulation klar indiziert. Patientin (eingeschränkt kommunikationsfähig) und Ehemann über Thrombolyse (Blutungsrisiko ca. 6 %), Thrombektomie und Prognose aufgeklärt. Einwilligung durch Ehemann als nächsten Angehörigen (mutmaßlicher Wille).
⚠️ Beispielprotokoll zur Prüfungsvorbereitung — keine reale Prüfung.
