Meine FSP-Prüfung in Berlin — Oktober 2024. Fall: Ovarialtorsion bei einer 26-jährigen Frau mit akutem Unterbauchschmerz rechts.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: 26-jährige Frau, Lehrerin, kommt in Begleitung ihres Partners in die gynäkologische Notaufnahme. Sie hält sich die rechte Unterbauchseite und ist vor Schmerzen gebeugt. Sie ist blass und schwitzt leicht.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin berichtet über plötzlich einsetzende, heftige Schmerzen im rechten Unterbauch, die seit ca. 4 Stunden bestehen. Beginn: akut, beim Sport (Jogging) einsetzend. Qualität: kolikartige, krampfartige Schmerzen, die in Wellen kommen, zwischen den Wellen kaum Erholung. Ausstrahlung: in den rechten Oberschenkel und die rechte Leiste ausstrahlend. Stärke: 9/10 auf der NRS. Zeitverlauf: initial etwas weniger schlimm, dann rasch zunehmend. Begleitend: einmaliges Erbrechen, Übelkeit anhaltend, kein Fieber. Sie gibt an, vor 3 Wochen sei bei ihr ein rechtsseitiges Ovarialzyste (5,5 cm, Dermoidzyste laut Vorbericht) sonographisch festgestellt worden. Letzter Geschlechtsverkehr: vor 4 Wochen, mit Kondom. Sie benutzt keine Pille. Letzte Regelblutung: vor 18 Tagen, normal, kein Ausfall.
Vegetative Anamnese
- Appetit: heute kein Hunger wegen Übelkeit
- Gewicht: stabil
- Schlaf: unauffällig
- Miktion: unauffällig, kein Brennen, keine Hämaturie, zuletzt vor 2 Stunden
- Stuhlgang: zuletzt gestern, normal, kein Blut, keine Veränderung
- Menstruation: regelmäßig, Zyklus 28 Tage, keine Dysmenorrhoe
- Ausfluss: kein pathologischer Ausfluss, kein Juckreiz
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: bekannte rechtsseitige Ovarialzyste (Dermoidzyste, 5,5 cm, diagnostiziert vor 3 Wochen, ambulante Kontrolle geplant). Keine weiteren gynäkologischen Erkrankungen. Keine früheren Operationen. Kein Kinderwunsch aktuell. Medikamente: keine. Keine Antikoagulation. Allergien: keine bekannt. Impfungen: vollständig, HPV-Impfung erhalten.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Grundschullehrerin, Berlin-Mitte. In fester Partnerschaft, zusammenlebend. Keine Kinder. Noxen: Nichtraucherin. Kein Alkohol, kein Drogenkonsum. Keine relevante Familienanamnese. Keine Endometriose in der Familie. Kein PCOS bekannt. Kein genetisches Ovarialkarzinomrisiko (keine BRCA-Mutation bekannt). Sportlich aktiv (Jogging 3 × wöchentlich).
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten Ihnen über unsere gemeinsame Patientin Frau L.F., 26 Jahre, die am 03.10.2024 notfallmäßig in unserer gynäkologischen Notaufnahme aufgenommen wurde.
Diagnosen: Ovarialtorsion rechts (N83.5 — Torsion von Ovar, Ovarialstiel und Tube) bei vorbestehender rechtsseitiger Dermoidzyste (N83.2); gynäkologischer Notfall.
Anamnese: Die 26-jährige Patientin stellte sich mit seit 4 Stunden bestehenden akuten kolikartigen Unterbauchschmerzen rechts (9/10 NRS) vor, die beim Jogging begannen. Begleitend Übelkeit, einmaliges Erbrechen, keine Temperaturerhöhung, keine Harnwegsbeschwerden. Vorbekannte rechtsseitige Dermoidzyste (5,5 cm, diagnostiziert vor 3 Wochen). Letzte Regelblutung vor 18 Tagen, regulär. Kein Anhalt für Schwangerschaft (Verhütung mit Kondom). Keine Voroperation.
Befund: AZ: reduziert, Patientin blass, kaltschweißig. BD: 112/72 mmHg, HF: 108/min, SpO2: 99 % (Raumluft), Temp: 37,2 °C. Abdomen: ausgeprägte Druckdolenz im rechten Unterbauch, Abwehrspannung rechts, kein Loslassschmerz links, Darmgeräusche vorhanden. Gynäkologische Untersuchung: Portiodruckschmerz, druckdolenter Uterus, im rechten Adnexbereich tastbare Resistenz. Transvaginale Sonographie: rechtes Ovar deutlich vergrößert (6,8 × 5,2 cm), inhomogene Echostruktur, zystische Raumforderung mit echoreichen Anteilen (Dermoidzyste). Doppler: fehlender Blutfluss im rechten Ovar (Stieldrehung). Freie Flüssigkeit im kleinen Becken. Schwangerschaftstest (Serum-β-hCG): negativ. Labor: CRP 12 mg/l (leicht erhöht), Leukozyten 12.800/µl, Hb 13,2 g/dl, Thrombozyten 290.000/µl.
Procedere: Sofortige Vorbereitung zur Notfalloperation. Analgesie: Metamizol 1 g i.v. als Kurzinfusion. Antiemese: Ondansetron 4 mg i.v. Venöser Zugang, Blutentnahme für Kreuzprobe, Gerinnung. Nüchternheit ab sofort. Chirurgische Therapie: diagnostische und therapeutisch-operative Laparoskopie — Detorsion des rechten Ovars (Erhalt des Ovars wenn möglich — Fertilität!), ggf. Zystektomie der Dermoidzyste. Alternativ Adnexektomie bei Nekrose. Postoperativ: Schmerztherapie, Mobilisation, Kontrolle Hormonwerte. Langfristig: Überwachung und elektive Zystektomie der kontralateralen Seite empfohlen (erhöhtes Rezidivrisiko).
Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
Assistenzärztin der Gynäkologie, Notaufnahme Berlin
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Ovarialtorsion rechts bei bekannter Dermoidzyste (5,5 cm) — gynäkologischer Notfall. Klassische Konstellation: junge Frau, vorbestehende Ovarialzyste > 5 cm, akuter einsetzender kolikartiger Unterbauchschmerz bei körperlicher Belastung, Übelkeit/Erbrechen, fehlender Doppler-Blutfluss im Ovar. Ovarerhalt nur möglich bei rascher operativer Intervention (< 6–8 h).
- Differentialdiagnosen? (1) Extrauteringravidität (EUG) — immer ausschließen bei Frau im gebärfähigen Alter mit Unterbauchschmerz: β-hCG negativ, hier ausgeschlossen. (2) Appendizitis — rechtsseitiger Unterbauchschmerz, Abwehrspannung, aber McBurney-Punkt, Fieber, Labor; Sonographie unterscheidet. (3) Ruptur Ovarialzyste — plötzlicher Schmerz, freie Flüssigkeit möglich, aber Doppler zeigt Blutfluss im Ovar. (4) Pelvic Inflammatory Disease (PID) — Entzündungszeichen, Fieber, Portioschiebeschmerz, aber negativer Keimnachweis und akuter Beginn passen weniger.
- Untersuchungen? Primär: Schwangerschaftstest (Serum-β-hCG) — obligat und sofort! Transvaginale Sonographie mit Doppler-Flussmessung: Goldstandard Ovarialtorsion (fehlender Blutfluss), Zystengröße und -morphologie. Labor: großes Blutbild (Leukozytose?), CRP, Gerinnung (aPTT, Quick, INR für OP-Vorbereitung), Kreuzprobe, Elektrolyte, Kreatinin. Urinanalyse: Harnwegsinfektion, Nierensteine ausschließen. Bei unklarem Befund: MRT kleines Becken (Schwangerschaft ausgeschlossen, strahlenarm). Diagnostische Laparoskopie: therapeutisch und diagnostisch — Goldstandard zur definitiven Diagnose und Therapie.
- Therapie mit Dosis? Präoperativ: Analgesie Metamizol 1 g i.v. (NSAR vermeiden präoperativ) oder Morphin 5–10 mg i.v. titration bei starken Schmerzen. Antiemese: Ondansetron 4 mg i.v. oder Metoclopramid 10 mg i.v. Infusion: Ringer-Laktat 500 ml i.v. Operativ: Notfalllaparoskopie — (1) Detorsion des Ovars (bevorzugte Methode, Fertilität erhalten), (2) Zystektomie der Dermoidzyste im selben Eingriff wenn technisch möglich, (3) Adnexektomie nur bei irreversibler Nekrose. Postoperativ: Schmerztherapie Stufe 1–2 (Paracetamol 1 g p.o. alle 6 h + Ibuprofen 400 mg alle 8 h nach OP), frühe Mobilisation, Antikoagulation (Enoxaparin 40 mg s.c. 1 × tägl.) postoperativ.
- Leitlinie/Notfall? AWMF-Leitlinie S2k: Adnextorsion (DGGG 2020). Zeitkritischer Notfall: Ovarerhalt nur realistisch bei operativer Intervention innerhalb von 6–8 Stunden nach Torsion — Ischämie führt zu irreversibler Nekrose. Fertilitätserhaltende Therapie hat Priorität bei jungen Patientinnen. Keine Scheu vor Detorsion auch bei makroskopisch nekrotisch aussehendem Ovar — Rekanalisierung möglich (Ovar kann sich erholen). Diagnostischer Hinweis: fehlendes Doppler-Signal schließt Torsion nicht aus und schließt Ovar-Vitalität nicht ein.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle Angaben dienen ausschließlich Lernzwecken.
