Meine FSP-Prüfung in Hamburg — September 2023. Fall: Ulcus duodeni mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung bei einem 45-jährigen Mann.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: 45-jähriger Mann, Bauingenieur, kommt mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme. Begleitung durch seine Frau. Er ist blass und kaltschweißig.
Aktuelle Anamnese
Der Patient berichtet über plötzliches Erbrechen von kaffeesatzartigem Material (ca. 300–400 ml), erstmalig heute Morgen gegen 6:00 Uhr. Beginn: akut, ohne Vorwarnung. Qualität des Schmerzes: vorher dumpfer epigastrischer Druckschmerz seit ca. 2 Wochen, der sich heute deutlich verschlechtert hat. Stärke: 8/10 auf der NRS. Zeitverlauf: episodisch, besser nach dem Essen (charakteristisch für Duodenalulkus). Zudem schwarzer, teeriger Stuhl (Meläna) seit gestern Abend, zweimal. Kein hellrotes Blut per anum. Er berichtet außerdem über Schwindel beim Aufstehen und Herzrasen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: in den letzten 2 Wochen deutlich reduziert wegen der epigastrischen Schmerzen
- Gewicht: Gewichtsverlust von ca. 3 kg in 3 Wochen (durch Appetitverlust)
- Schlaf: gestört durch nächtliche Oberbauchschmerzen, die ihn aufwecken
- Miktion: unauffällig
- Stuhlgang: Meläna seit gestern, davor normal, kein Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: bekannte Arthrose beider Kniegelenke seit 3 Jahren. Kein Diabetes, kein Bluthochdruck, keine Lebererkrankung. Kein bekanntes Magengeschwür in der Vergangenheit. Medikamente: Ibuprofen 600 mg 3 × täglich seit ca. 6 Wochen (eigenständig wegen Knieschmerzen, ohne PPI-Schutz). Kein Aspirin, keine Antikoagulation. Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Beruf: Bauingenieur, beruflich sehr stressbelastet (Großprojekt seit Monaten). Verheiratet, 3 Kinder. Noxen: Raucher, ca. 20 Zigaretten/Tag seit 20 Jahren (20 pack-years). Alkohol: ca. 1–2 Bier täglich abends zur Entspannung. Kein Drogenkonsum. Vater hatte im Alter von 50 Jahren ein Magengeschwür. Mutter lebt, gesund. Kein Malignom in der Familie bekannt.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten Ihnen über unseren gemeinsamen Patienten Herrn T.B., 45 Jahre, der am 07.09.2023 notfallmäßig in unserer gastroenterologischen Notaufnahme aufgenommen wurde.
Diagnosen: Akute obere gastrointestinale Blutung (K92.2) bei Ulcus duodeni (K26.0 — akutes Ulcus duodeni mit Hämorrhagie); NSAR-induzierte Gastropathie; Nikotinabusus; schädlicher Alkoholkonsum.
Anamnese: Der 45-jährige Patient berichtete über seit 2 Wochen bestehende episodische epigastrische Schmerzen mit Besserung postprandial sowie Meläna seit dem Vortag und akutem kaffeesatzartigem Erbrechen (ca. 400 ml) am Aufnahmemorgen. Anamnestisch Einnahme von Ibuprofen 600 mg 3 × täglich seit 6 Wochen ohne PPI-Schutz bei Kniearthrose. Nikotinabusus 20 pack-years, Alkohol ca. 15 g/Tag. Positiv für Hämatemesis und Meläna. Glasgow-Blatchford-Score: 12 Punkte (hohes Risiko).
Befund: AZ: reduziert, Patient blass, kaltschweißig, Schwindel. BD: 95/60 mmHg (orthostatisch: Abfall auf 80/50 mmHg), HF: 118/min, SpO2: 97 % (Raumluft), Temp: 36,8 °C. Abdomen: diffuser epigastrischer Druckschmerz, kein Peritonismus, Darmgeräusche lebhaft. Rektal: schwarzer, teeriger Stuhl. Labor: Hb: 7,2 g/dl, Hkt: 22 %, Thrombozyten 245.000/µl, Quick 89 %, INR 1,1, Kreatinin 1,4 mg/dl (leicht erhöht), Harnstoff 28 mmol/l (erhöht — Blutabbau im Darm), AST 38 U/l, ALT 42 U/l. H.-pylori-Antigentest im Stuhl positiv. ÖGD in der Notaufnahme: 1,5 cm tiefes Ulkus im Bulbus duodeni mit Forrest-Ia-Blutung (spritzende arterielle Blutung); endoskopische Blutstillung mittels Injektionstherapie (Suprarenin 1:10.000) + Clip-Applikation erfolgreich.
Procedere: Intensivmedizinische Überwachung, zwei großlumige venöse Zugänge, ZVK links subklavikulär. Volumensubstitution: NaCl 0,9 % 1.000 ml i.v. als Bolus, dann kristalloide Infusion nach Bedarf. Transfusion: 2 Erythrozytenkonzentrate (Ziel-Hb > 8 g/dl). PPI i.v.: Pantoprazol 80 mg i.v. Bolus, danach 8 mg/h Perfusor für 72 h. Ibuprofen sofort abgesetzt, dauerhaft kontraindiziert. H.-pylori-Eradikationstherapie nach Stabilisierung: Clarithromycin-Triple-Therapie: Pantoprazol 40 mg 2 × tägl. + Clarithromycin 500 mg 2 × tägl. + Amoxicillin 1 g 2 × tägl. für 7 Tage. Nikotinkarenz und Alkoholreduktion dringend empfohlen. Kontroll-ÖGD nach 6–8 Wochen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen,
Assistenzarzt der Gastroenterologie, Notaufnahme Hamburg
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute obere gastrointestinale Blutung bei NSAR-induziertem Duodenalulkus (Forrest Ia) mit hämodynamischer Instabilität. Risikofaktoren: NSAR ohne PPI, Rauchen, Alkohol, Stress, H.-pylori-Infektion (positiv). Glasgow-Blatchford-Score 12 — hohes Risiko, sofortige endoskopische Intervention indiziert.
- Differentialdiagnosen? (1) Ösophagusvarizenblutung — bei Lebererkrankung/Alkohol möglich, aber ÖGD zeigte Duodenalulkus. (2) Mallory-Weiss-Syndrom — Schleimhauteinriss nach Erbrechen, aber Lokalisation und Tiefe des Befundes sprechen dagegen. (3) Magenkarzinom — ulzerierte Form möglich bei Gewichtsverlust, histologische Abklärung bei Kontroll-ÖGD. (4) Ösophagitis/Gastritis erosiva — häufig NSAR-assoziiert, aber kein tief-blutender Fokus.
- Untersuchungen? Labor: großes Blutbild, Gerinnung (Quick, INR, aPTT, Fibrinogen), Kreatinin, Harnstoff, Leberwerte, Elektrolyte, Blutgasanalyse, Kreuzprobe für EK-Transfusion. H.-pylori: Stuhl-Antigentest oder Atemtest (13C-Harnstoff-Atemtest). Bildgebung: Sonographie Abdomen (Leber, Aszites, Splenomegalie). Endoskopie: ÖGD mit Befundklassifikation nach Forrest — Goldstandard, therapeutisch und diagnostisch. EKG bei tachykardem Patienten. Nach Eradikation: Kontrolle des Therapieerfolges mit Harnstoff-Atemtest oder Stuhlantigen (frühestens 4 Wochen nach Ende der Therapie).
- Therapie mit Dosis? Akutphase: Volumenersatz NaCl 0,9 % oder Ringer-Laktat i.v., Bluttransfusion bei Hb < 8 g/dl (2 EK). PPI: Pantoprazol 80 mg i.v. Bolus, dann 8 mg/h Perfusor für 72 h, danach Pantoprazol 40 mg p.o. 2 × täglich. Endoskopisch: Unterspritzung mit Suprarenin (Adrenalin) 1:10.000 + Clip oder Argon-Plasma-Koagulation. H.-pylori-Eradikation: French Triple-Therapie: Pantoprazol 40 mg 2 × tägl. + Clarithromycin 500 mg 2 × tägl. + Amoxicillin 1 g 2 × tägl. — 7 Tage. Alternativ bei Clarithromycin-Resistenz: Bismut-Quadrupeltherapie. NSAR dauerhaft kontraindiziert; bei zwingend notwendiger NSAR-Einnahme: COX-2-Hemmer + PPI.
- Leitlinie/Notfall? ESGE-Leitlinie (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) zur oberen GI-Blutung 2021: Endoskopie innerhalb von 24 h bei stabilen Patienten, bei Forrest Ia/Ib oder IIa sofortige Blutstillung obligat. Glasgow-Blatchford-Score zur Risikostratifizierung. Rockall-Score zur Mortalitätsabschätzung. H.-pylori-Eradikation nach AWMF-S2k-Leitlinie (Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit, 2022).
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle Angaben dienen ausschließlich Lernzwecken.
