Meine FSP-Prüfung in Wiesbaden — September 2023. Fall: Rechtsseitige Leistenhernie bei einem 45-jährigen Mann mit schmerzhafter Vorwölbung in der rechten Leiste.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Herr Thomas Gruber, 45 Jahre, männlich. Er berichtet über eine seit 3 Monaten bestehende Vorwölbung in der rechten Leiste, die beim Husten zunimmt und im Liegen verschwindet. Seit gestern dumpfer Druckschmerz.
Aktuelle Anamnese
Onset: Leistenvorwölbung erstmals vor 3 Monaten bemerkt, seitdem langsam größer werdend. Seit ca. 24 Stunden Schmerzzunahme. Provocation: Husten, Pressen, langes Stehen. Palliation: Spontane Reposition im Liegen, Schmerz nachlassend. Quality: Dumpfer Druckschmerz 4/10 NRS, beim Hustenanfall kurzzeitig 7/10. Radiation: Ausstrahlung in den rechten Hoden möglich. Time: Beschwerden seit 3 Monaten, Schmerz seit 24 h. Kein Fieber, keine Übelkeit, keine Darmgeräuschänderung.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Normal, keine Veränderung
- Gewicht: 82 kg bei 180 cm, BMI 25,3 — stabil
- Schlaf: Etwas gestört durch den Schmerz in den letzten Nächten
- Miktion: Regelrecht, kein Brennen, keine Hämaturie
- Stuhl: Regelrecht, letzte Defäkation heute Morgen, kein Blut
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Appendektomie vor 15 Jahren. Chronischer Husten bei COPD GOLD I. Keine Gerinnungsstörung. Medikamente: Salbutamol-Inhalator bei Bedarf. Keine Antikoagulanzien. Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Vater hatte ebenfalls eine Leistenhernie (operiert). Beruf: Lagerist mit schwerer körperlicher Arbeit (Heben bis 30 kg). Noxen: Raucher 25 pack-years (15 Zigaretten/Tag), Alkohol gelegentlich. Ledig, lebt allein.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren gemeinsamen Patienten Herrn Thomas Gruber, geb. 22.03.1978, der sich am 07.09.2023 in unserer chirurgischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: Rechtsseitige indirekte Leistenhernie, reponibel, akut symptomatisch mit beginnender Inkarzeration (ICD-10: K40.30). COPD GOLD I (J44.0).
Anamnese: Herr Gruber berichtet über eine seit 3 Monaten bekannte Vorwölbung in der rechten Leiste, die sich seit gestern schmerzhaft verhärtet habe. Keine Zeichen einer Strangulation (kein Fieber, keine Peristaltikstörung). COPD mit chronischem Husten als Risikofaktor.
Befund: AZ gut, leicht schmerzleidend. Abdomen weich, Darmgeräusche regelrecht. Palpation rechte Leiste: ca. 4 cm große, prall-elastische Vorwölbung medial des Leistenbandes, Druckschmerz positiv. Reposition im Liegen möglich. Sono Leiste: Darmanteil in Bruchsack, kein Anhalt für Strangulation.
Procedere: Elektive operative Versorgung zeitnah (innerhalb 1 Woche). OP-Verfahren: laparoskopische TAPP (Transabdominale Präperitoneale Plastik) gemäß EHS-Leitlinie. Präoperativ: Gerinnungsstatus, BB, EKG, Anästhesie-Voruntersuchung wegen COPD.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Rechtsseitige indirekte Leistenhernie (Hernia inguinalis lateralis), bisher reponibel, aktuell symptomatisch. Indirekter Typ (lateral des Hesselbach-Dreiecks, durch inneren Leistenring) häufiger bei jüngeren Männern. Schwere körperliche Arbeit und chronischer Husten (COPD) als prädisponierende Faktoren.
- Differentialdiagnosen? (1) Schenkelhernie (Hernia femoralis) — medial und kaudal des Leistenbandes, häufiger bei Frauen, höheres Inkarzerationsrisiko. (2) Hydrozele testis — transilluminierbar, schmerzlos. (3) Lymphknotenschwellung inguinal — z.B. bei Infektion oder Lymphom. (4) Varikozele — perlschnurartige Erweiterung der V. testicularis, Doppler-Sono klärt ab.
- Untersuchungen? Klinische Untersuchung (Hustenanprall), Sonographie Leiste und Skrotum (Bruchsackinhalt, Hodendurchblutung per Doppler), Labor präoperativ (BB, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe), EKG. Bei Strangulationsverdacht (Fieber, Peritonismus): sofortige CT Abdomen und Notfall-OP.
- Therapie mit Dosis? Elektive OP: TAPP-Technik (bevorzugt bei bilateraler Hernie) oder TEP oder offene Lichtenstein-Plastik mit Meshimplantation. Analgesie: Ibuprofen 400–600 mg alle 6–8 h. Bei Inkarzeration ohne Reposition: sofortige Notfall-OP. Postoperativ: Schonung 4–6 Wochen, keine Lasten > 5 kg. COPD-Therapie optimieren (Tiotropium 18 µg 1x täglich erwägen).
- Leitlinien/Notfall? EHS Hernia-Leitlinie 2018: Mesh-Implantation Standard für Männer, TAPP/TEP bevorzugt. Notfall bei irreponabler Inkarzeration (> 4 h): sofortige OP, Resektion bei Darmischämie. Strangulationszeichen: Fieber + fehlende Peristaltik + Peritonismus → Notfall-Laparoskopie/-tomie.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
