Meine FSP-Prüfung in Braunschweig — September 2023. Fall: Akute unkomplizierte Divertikulitis bei einer Patientin mittleren Alters.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patientin: 55-jährige Frau, Frau Bergmann, Krankenschwester. Vorstellungsgrund: seit gestern Abend starke Schmerzen im linken Unterbauch, Fieber und Übelkeit.
Aktuelle Anamnese
Onset: Beginn gestern Abend gegen 20 Uhr mit plötzlich einsetzenden Schmerzen im linken Unterbauch. Provocation/Palliation: Schmerzverstärkung bei Bewegung und Erschütterung, leichte Linderung in Schonhaltung (Knie an den Bauch gezogen). Keine Linderung durch Antazida. Quality: Zunächst kolikartig, mittlerweile Dauerschmerz mit Druckgefühl. Radiation: Ausstrahlung in den linken Rücken und gelegentlich in die linke Leiste. Severity: Schmerzintensität 7/10, deutliche Bewegungseinschränkung. Time: Schmerzbeginn vor ca. 18 Stunden, kontinuierlich zunehmend. Vor ca. 4 Wochen kurze Episode ähnlicher Beschwerden, die spontan nach 2 Tagen sistierte (damals kein Arztbesuch).
Begleitend: Fieber bis 38,8°C gemessen zuhause, Übelkeit ohne Erbrechen, kein Durchfall, keine Blutbeimengungen im Stuhl. Letzte Defäkation vorgestern (leicht verzögert). Kein Harnbrennen, keine Pollakisurie. Keine vaginalen Beschwerden, keine abnormen Blutungen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Seit gestern deutlich vermindert, Übelkeit. Heute kein Essen möglich.
- Gewicht: Stabil, keine relevante Änderung in den letzten Wochen.
- Schlaf: Schlecht — Schmerzen verhindern Schlaf seit gestern Nacht.
- Miktion: Unauffällig, kein Harnbrennen, keine Dysurie, normale Urinfarbe.
- Stuhl: Chronisch eher träge Darmtätigkeit, wenig Ballaststoffe in der Ernährung; letzte Defäkation vorgestern, normal geformt.
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus seit 8 Jahren, Divertikulose (bekannt seit Koloskopie 2020 — damals asymptomatisch), BMI 29 (Übergewicht). Keine weiteren relevanten Vorerkrankungen.
Medikamente: Amlodipin 5 mg 1-0-0, Ibuprofen bei Bedarf (gelegentlich bei Kopfschmerzen — aktuell heute 400 mg eingenommen, ohne Besserung).
Allergien: Penicillin (Exanthem in der Kindheit). Kein bekanntes Kreuzallergie-Risiko mit anderen Antibiotika bisher dokumentiert.
Familien- und Sozialanamnese
Familie: Mutter hatte bekannte Divertikelkrankheit, kein Kolonkarzinom in der Familie. Vater gesund. Beruf: Krankenschwester auf einer internistischen Station (Schichtdienst, hohe körperliche Belastung). Wohnsituation: Lebt mit Ehemann und einem erwachsenen Kind zusammen. Noxen: Nichtraucherin, gelegentlich Alkohol (1–2 Gläser Wein/Woche), keine Drogen. Ernährung: Ballaststoffarme Kost (eigene Aussage), wenig Bewegung außerhalb der Arbeit.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Monika Bergmann, geb. 22.04.1968, die sich am 07.09.2023 aufgrund progredienter Unterbauchschmerzen links und Fieber in unserer chirurgischen Notaufnahme vorstellte.
Diagnose: Akute unkomplizierte Sigmadivertikulitis, Stadium CDD Ib (ICD-10: K57.32). Arterielle Hypertonie (I10). Divertikulose des Kolons (K57.30).
Anamnese und Befund: Seit ca. 18 Stunden bestehende progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (7/10 NRS) mit Fieber bis 38,8°C und Übelkeit. Vorbekannte asymptomatische Divertikulose (Koloskopie 2020), ähnliche Episode vor 4 Wochen spontan sistiert. Klinisch: Reduzierter AZ, Temperatur 38,6°C, RR 135/85 mmHg, HF 98/min. Abdomen: Druckschmerz LUQ und linker Unterbauch, Loslassschmerz links positiv (peritoneale Reizung), Abwehrspannung lokal links, kein brettharter Bauch, Darmgeräusche vorhanden aber abgeschwächt. Kein Klopfschmerz über Niere/Ureter. Labor: Leukozyten 14,8 G/l, CRP 68 mg/l, PCT 0,3 ng/ml (gering erhöht, kein Hinweis auf schwere Sepsis), Kreatinin 0,9 mg/dl, Lipase normal, Urinstatus unauffällig. Schwangerschaftstest negativ. CT Abdomen/Becken mit KM: Divertikeltragendes Sigma, perikolische Fettgewebsinfiltration, keine freie Luft, kein Abszess (Stadium Ib nach CDD-Klassifikation).
Procedere: Stationäre Aufnahme. Nahrungskarenz zunächst 24 Stunden, dann schlackenarme Kost. Antibiose: Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i.v. alle 8 h (Cave: Penicillinallergie Exanthem — nach Rücksprache mit Patientin Einleitung unter Beobachtung; alternativ Ciprofloxacin 400 mg i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 h). Analgesie mit Metamizol 1 g i.v. bei Bedarf (kein NSAID!). Engmaschige klinische Verlaufskontrolle alle 4–6 h; bei Verschlechterung Notfall-CT. Nach Ausheilung elektive Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms empfohlen (frühestens 6–8 Wochen nach Beschwerde-Abklingen).
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute unkomplizierte Sigmadivertikulitis Stadium Ib (perikolische Entzündung, kein Abszess, keine Perforation) basierend auf typischer Klinik (linksseitiger Unterbauchschmerz, Fieber, Leukozytose, CRP-Erhöhung) und CT-Befund.
- Differenzialdiagnosen? (1) Kolonkarzinom Sigma — Ausschluss durch CT und spätere Koloskopie. (2) Appendizitis — bei atypischer Lage oder Mesokolon-Überkreuzung möglich; hier CT-gestützt ausgeschlossen. (3) Ovarialzyste/Adnexitis/Extrauteringravidität — bei Frauen im gebärfähigen Alter stets prüfen; Schwangerschaftstest neg., Gynäkologie unauffällig. (4) Urolithiasis — Koliken, Hämaturie; Urinstatus unauffällig, CT ohne Stein.
- Diagnostische Maßnahmen? Labor: Blutbild mit Differenzial, CRP, PCT, Kreatinin, Lipase, Urinstatus, β-HCG. Bildgebung: CT Abdomen/Becken mit i.v.-KM (Goldstandard zur Stagingklassifikation nach CDD/Hansen-Stock). Alternativ: Sonographie als Erstbildgebung (weniger sensitiv). Rektosigmoidoskopie akut kontraindiziert (Perforationsrisiko).
- Therapie mit Dosis? Unkompliziert (Stadium Ia): ambulant möglich, orale Antibiose (Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2× tägl. p.o. 7–10 d) oder ggf. Verzicht auf Antibiose (S3-Leitlinie 2022). Stadium Ib (wie hier): stationär, i.v.-Antibiose: Amoxicillin/Clavulansäure 2,2 g i.v. alle 8 h oder (bei Penicillinallergie) Ciprofloxacin 400 mg i.v. alle 12 h + Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 h. Analgesie: Metamizol 1–2,5 g i.v. oder Paracetamol 1 g i.v. (kein NSAID/ASS — Mukosaschaden). Operativ: bei Abszess > 4 cm CT-gesteuerte Drainage; bei Perforation/Peritonitis: Notfall-OP (Hartmann-OP oder primäre Anastomose).
- Leitlinie / Notfallmanagement? S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis (DGVS/DGAV 2022): Klassifikation nach CDD. Notfall bei freier Luft oder Peritonitis: sofortige chirurgische Intervention. Komplikation Abszess > 4 cm: CT-gesteuerte perkutane Drainage bevorzugt vor OP. Nach 2. Divertikulitis-Episode: elektive Sigmaresektion individuell diskutieren.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Alle medizinischen Inhalte dienen ausschließlich zu Lernzwecken.
