Meine FSP-Prüfung in Essen — September 2023. Fall: Akute Cholezystitis bei einer mittelalten Patientin mit typischer Symptomkonstellation nach fettem Essen.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau A.S., 47 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen seit gestern Abend, beginnend nach einem reichhaltigen Festessen.
Aktuelle Anamnese
Onset: Schmerzbeginn gestern um ca. 21 Uhr, akut einsetzend, kurz nach einem fetthaltigen Festmahl. Palliation/Provocation: Verschlimmerung bei tiefer Inspiration und Palpation des rechten Oberbauchs, keine Besserung in Ruhe oder durch Analgetika (Ibuprofen 400 mg ohne Wirkung). Quality: Anhaltender, kolikartiger, drückend-stechender Schmerz im rechten Oberbauch, der in die rechte Schulter und den rechten Rücken ausstrahlt. Übelkeit ausgeprägt, zweimaliges Erbrechen ohne Blutbeimengung. Radiation: Ausstrahlung in rechte Schulter (Referred pain, N. phrenicus) und Rücken zwischen Schulterblättern. Severity: VAS 8/10, Patientin liegt gekrümmt, kann sich kaum aufrichten. Time: Schmerz persistiert seit 14 Stunden, keine vollständige Remission. Ähnliche, aber kürzere Episoden vor 3 und 6 Monaten (damals spontane Remission nach ca. 30 Minuten). Kein Ikterus, kein Dunkelharn, kein Acholurie. Kein Fieber zuhause gemessen.
Vegetative Anamnese
- Appetit: Völlig aufgehoben seit Schmerzbeginn, jeglicher Gedanke an Essen löst Übelkeit aus
- Gewicht: Stabil, kein ungewollter Gewichtsverlust, BMI ca. 29 kg/m²
- Schlaf: Keine Nachtruhe durch Schmerzen
- Miktion: Unauffällig, Urin hellgelb
- Stuhl: Letzte Defäkation heute früh, normal geformt, keine Verfärbung
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Bekannte Cholezystolithiasis (Nachweis im Ultraschall vor 8 Monaten, damals asymptomatisch), arterieller Hypertonus seit 3 Jahren, Hypothyreose seit 5 Jahren. Medikamente: Ramipril 5 mg/d, L-Thyroxin 75 µg/d (morgens nüchtern). Gelegentlich Ibuprofen bei Kopfschmerzen. Keine bekannten Medikamentenallergien. Keine Nahrungsmittelunverträglichkeiten.
Familien- und Sozialanamnese
Büroangestellte, verheiratet, 2 Kinder (14 und 17 Jahre). Mutter hatte Gallenblasensteine und wurde cholezystektomiert. Kein Nikotinkonsum. Gelegentlich Alkohol (ca. 1–2 Gläser Wein pro Woche). Keine Reisen in letzten 3 Monaten. Gut versichert (GKV). Wohnt in Essen-Rüttenscheid.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau A.S., 47 Jahre, die am 05.09.2023 notfallmäßig in unserer chirurgischen Ambulanz vorstellig wurde.
Diagnosen: Akute Cholezystitis bei bekannter Cholezystolithiasis (ICD-10: K81.0), Cholezystolithiasis (ICD-10: K80.2), Arterieller Hypertonus (ICD-10: I10), Hypothyreose (ICD-10: E03.9).
Anamnese und Befund: Frau S. stellte sich mit seit 14 Stunden persistierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen (VAS 8/10) mit Ausstrahlung in die rechte Schulter und den Rücken vor, begleitet von Übelkeit und Erbrechen, Schmerzbeginn nach fettem Essen. Bei Aufnahme: AZ reduziert, Temp. 38,3 °C, RR 148/88 mmHg, HF 96/min, AF 18/min. Abdomen: Druckschmerz rechter Oberbauch (RUQ), positives Murphy-Zeichen, kein Peritonismus, keine Abwehrspannung. Skleren und Haut nicht ikterisch. Laborchemisch: Leukozyten 14,8 G/l, CRP 64 mg/l, Bilirubin gesamt 1,2 mg/dl, AP 85 U/l, GGT 52 U/l, ALT 38 U/l, Lipase 42 U/l. Sonographie Abdomen: Vergrößerte Gallenblase (9×5 cm), Wandverdickung >4 mm, echoreiche Konkremente mit Schallschatten (max. 1,8 cm), perivesikuläre Flüssigkeit, positives sonographisches Murphy-Zeichen. Kein Choledocholithiasis-Hinweis, Ductus choledochus 4 mm.
Procedere: Stationäre Aufnahme in der Chirurgie, Nahrungskarenz, i.v.-Flüssigkeitsersatz (NaCl 0,9 % 1000 ml/24 h), Analgesie (Metamizol 1 g i.v. als KI, Butylscopolamin 20 mg i.v. bei Kolik), Antibiose mit Cefuroxim 1,5 g i.v. 3×1 täglich, Thromboseprophylaxe Enoxaparin 40 mg s.c./d, laparoskopische Cholezystektomie im elektiven oder ggf. früh-elektiven Rahmen (innerhalb 72 h nach S3-Leitlinie), Aufklärung über Operation und Komplikationen erfolgt.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute kalkulöse Cholezystitis (Tokyo-Guidelines Grad II, moderate) bei bekannter Cholezystolithiasis. Diagnose gestützt durch: persistierende Schmerzen >6 h, Fieber, Leukozytose, erhöhtes CRP, positives Murphy-Zeichen klinisch und sonographisch, perivesikuläre Flüssigkeit, Wandverdickung >4 mm.
- Differentialdiagnosen?
- Choledocholithiasis mit Cholangitis (K80.3): Charcot-Trias (Fieber, Ikterus, Schmerz) bisher nicht vollständig — Bilirubin 1,2 (grenzwertig), kein Ikterus, DHC 4 mm → ERC/MRCP wenn Bilirubin steigt.
- Akute Pankreatitis (K85.9): Schmerz eher in Epigastrium und Rücken, gürtelförmig — Lipase nur 42 U/l (normal), spricht dagegen.
- Hepatitis akut (B17.9): Druckschmerz Leberrand, erhöhte Transaminasen — ALT 38 normal, Hepatitis-Serologie bei Bedarf.
- Appendizitis (K37): Schmerz könnte nach rechts unten wandern, aber primär RUQ und positives Murphy — Sono schließt retrozökale Appendizitis nicht sicher aus.
- Weitere Untersuchungen? Labor-Verlauf alle 8 h: Leukos, CRP, Bilirubin, AP, GGT, Transaminasen, Lipase. Blutkultur ×2 vor Antibiose. Urinstatus (DD Urolithiasis). EKG (präoperativ). Sonographie-Verlaufskontrolle nach 12–24 h. MRCP wenn Bilirubin >2,0 mg/dl oder DHC-Erweiterung. CT Abdomen wenn klinische Verschlechterung oder Peritonismus-Zeichen.
- Therapie (mit Dosis)? Nahrungskarenz und i.v.-Flüssigkeit NaCl 0,9 % 1000 ml/24 h + Glukose 5 % 500 ml. Analgesie: Metamizol 1 g i.v. als KI über 15 min, max. 4×/d; bei Kolik: Butylscopolamin 20 mg i.v. KEIN Morphin (Oddi-Sphinkterspasmus). Antibiose: Cefuroxim 1,5 g i.v. 3×1 (bei Allergie: Ciprofloxacin 400 mg i.v. 2×1 + Metronidazol 500 mg i.v. 3×1). Antiemetikum: Ondansetron 4 mg i.v. bei Bedarf. Thromboseprophylaxe: Enoxaparin 40 mg s.c./d. Frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie innerhalb 72 h (S3-Leitlinie DGAV 2018 — Evidenzgrad 1a).
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? S3-Leitlinie Gallensteine (DGAV 2018) und Tokyo-Guidelines 2018 (TG18). Aufklärung über: Operationsindikation und -dringlichkeit, Risiken der Laparoskopie (Gallengangsläsion 0,2–0,5 %, Konversion auf offene OP ca. 5 %), Risiko ohne OP (Perforation, Empyem, biliäre Peritonitis), postoperatives Verhalten, Diät. Bei Tokyo Grad III (schwer): ICU und sofortige OP bzw. perkutane Drainage.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
