Meine FSP-Prüfung in Bonn — Juli 2024. Fall: Bronchiolitis bei einem 8 Monate alten Säugling in der RSV-Saison mit Trinkschwäche und Tachydyspnoe.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Lars M., 8 Monate alt, männlich. Angehörige: Mutter anwesend. Vorstellungsgrund: Zunehmende Atemnot, pfeifendes Atemgeräusch, Husten und Trinkverweigerung seit gestern.
Aktuelle Anamnese
Onset: Vor 4 Tagen begann ein grippaler Infekt mit laufender Nase und leichtem Husten. Gestern Verschlechterung mit pfeifendem Atemgeräusch und Einziehungen, heute Morgen Trinkverweigerung — trinkt weniger als die Hälfte der üblichen Menge. Palliation/Provocation: Keine Besserung. Keine Medikamente gegeben. Quality: Exspiratorisches Giemen, Stöhnen (Grunting), subkostale Einziehungen, Nasenflügeln. Husten: bellend, trocken. Kein produktiver Auswurf. Schlechte Trinkleistung (Flaschennahrung). Radiation: Nicht anwendbar. Severity: Mutter sehr besorgt, Kind wirkt „schlaffer als sonst“. Time: Erkältungssymptome seit 4 Tagen, Verschlechterung in letzten 24 Stunden. Ältere Schwester (3 Jahre) hatte letzte Woche ebenfalls Erkältung. Kein Fieber über 38,5 °C (heute 37,9 °C). Keine Apnoe-Episoden beobachtet. Keine Zyanose bisher.
Vegetative Anamnese
- Trinken/Essen: Stark reduziert — statt 6×180 ml Flasche nur ca. 3×80 ml getrunken in letzten 24 h (Exsikkosegefahr)
- Windeln: Heute nur 2 nasse Windeln statt üblicher 6–8 (Zeichen beginnender Dehydratation)
- Schlaf: Unruhig, schläft in kurzen Abschnitten
- Stuhl: Gestern normale Konsistenz, keine Durchfälle
- Erbrechen: Einmal nach Hustenanfall
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Keine Vorerkrankungen. Frühgeburt: Nein (Geburt 39+1 SSW, unauffällig). Keine kardialen oder pulmonalen Grunderkrankungen. Kein Down-Syndrom. Impfungen: Gemäß STIKO-Kalender aktuell (Hexavalent-Impfung 3×, U-Untersuchungen regelmäßig). Kein Palivizumab (kein erhöhtes Risikoprofil). Keine Dauermedikation. Keine Allergien bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Erstgeborener war die ältere Schwester. Eltern gesund, kein Asthma in der Familie. Vater Nichtraucher, Mutter Nichtraucherin — kein Passivrauch. Wohnen in Bonn-Beuel, 4-Zimmer-Wohnung. Mutter in Elternzeit, stillt nicht mehr (Umstieg auf Formula seit 3. Monat). Keine Tagesbetreuung, Kind wird zuhause betreut. Keine Reiseanamnese.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unseren kleinen Patienten Lars M., 8 Monate, der am 08.07.2024 in unserer pädiatrischen Notaufnahme vorgestellt wurde.
Diagnosen: Akute Bronchiolitis (ICD-10: J21.9), V.a. RSV-Bronchiolitis (ICD-10: J21.0), Beginnende Exsikkose (ICD-10: E86).
Anamnese und Befund: Lars M. wurde von seiner Mutter mit seit 4 Tagen bestehendem Atemwegsinfekt und seit gestern progredienter Dyspnoe, exspiratorischem Giemen und Trinkschwäche vorgestellt. Bei Aufnahme: AZ reduziert, Kind schläfrig aber weckbar. Gewicht 8,1 kg. SpO₂ 91 % unter Raumluft, AF 58/min (Tachypnoe), HF 148/min (Tachykardie), Temp. 37,9 °C. Auskultation: Diffuses exspiratorisches Giemen beidseits, kein Inspirationsstridor, kein einseitig fehlendes Atemgeräusch. Inspektion: Subkostale und interkostale Einziehungen, Nasenflügeln, gelegentliches Stöhnen (Grunting). Haut: Turgor leicht reduziert, Schleimhäute trocken, kein Exanthem. Kapilläre Füllungszeit 2 Sekunden. RSV-Schnelltest aus Nasensekret: positiv. Blutbild: Leukozyten 9,8 G/l (viral-typisch), CRP 12 mg/l, BZ 4,8 mmol/l.
Procedere: Stationäre Aufnahme Pädiatrie. Monitoring: SpO₂ kontinuierlich, AF, HF, Temperatur stündlich. O₂-Gabe bei SpO₂ <92 %: Nasensonde 1 l/min (Ziel SpO₂ ≥94 %). Flüssigkeitsversorgung: Engmaschige Trinkmengen-Kontrolle; bei unzureichender Trinkmenge Sondernährug oder i.v.-Infusion (Glukose 5 % in NaCl 0,45 %, 60–80 ml/kg/d). Nasensekretabsaugung vor dem Trinken. Keine Antibiotika, keine Bronchodilatatoren routinemäßig (evidenzbasiert nicht empfohlen bei Bronchiolitis). Keine Kortikosteroide. Isolation (Kohortenpflege). Elternaufklärung und -schulung bezüglich Alarmzeichen (Apnoe, Zyanose, keine Windeln).
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Akute RSV-Bronchiolitis (RSV-Schnelltest positiv) bei einem 8 Monate alten Säugling ohne Grunderkrankung. Schweregrad: Moderat-schwer (SpO₂ 91 %, AF 58/min, Einziehungen, Trinkschwäche, beginnende Exsikkose). Hospitalisationsindikation gegeben.
- Differentialdiagnosen?
- Asthma bronchiale / Asthmaerstmanifestation (J45.9): Im Säuglingsalter schwer abgrenzbar — Alter unter 2 Jahren, viraler Trigger typisch für Bronchiolitis. Wiederholte Episoden würden Asthmaverdacht erhöhen.
- Fremdkörperaspiration (T17.9): Einseitig fehlendes Atemgeräusch? Plötzliches Ereignis? Hier beidseits diffuses Giemen, kein Aspirationsereignis berichtet. Röntgen-Thorax bei Zweifel.
- Pertussis (A37.9): Stakkatohusten mit Whooping, posttussives Erbrechen — hier bellender Husten aber kein Whooping, RSV positiv.
- Herzinsuffizienz / kongenitaler Herzfehler (Q24.9): Takypnoe, Trinkschwäche, Tachykardie — Herzgeräusch? Leber vergrößert? Echokardiographie bei unklarem Bild.
- Weitere Untersuchungen? RSV-Schnelltest (bereits positiv). Blutbild und CRP (viral-typisch). BGA venös bei SpO₂ <90 % oder klinischer Verschlechterung. Röntgen-Thorax nur bei Verdacht auf Komplikation (Pneumonie, Atelektase, Pneumothorax) oder untypischem Verlauf. Blutglukose (Hypoglykämierisiko bei Trinkschwäche). Elektrolyte bei i.v.-Therapie. Urinausscheidung bilanzieren.
- Therapie (mit Dosis)? Supportiv (AWMF-Leitlinie — keine spezifische antivirale Therapie). O₂: Nasensonde 1–2 l/min, Ziel SpO₂ ≥94 % (≥90 % bei stabilen Kindern ohne Grunderkrankung akzeptabel). Flüssigkeitszufuhr: Bei Trinkmenge unter 50–75 % des Bedarfs: nasogastrale Sonde oder i.v.-Infusion 60–80 ml/kg/d mit Glukose 5 % in NaCl 0,45 %. Nasenabsaugung mit Absaugkatheter vor Mahlzeiten. NICHT geben: Bronchodilatatoren (Salbutamol, Epinephrin) — kein Wirknachweis bei Bronchiolitis (SIGN-Leitlinie, Cochrane-Evidenz). Kortikosteroide — kein Nutzen, nicht empfohlen. Antibiotika — nur bei gesicherter bakterieller Superinfektion. Bei schwerem Verlauf / Apnoe: Erwägen: High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) mit 2 l/kg/min, ggf. PICU-Verlegung. Ribavirin: Nur bei Immunsuppression, nicht Routinetherapie.
- Leitlinie/Notfall/Aufklärung? AWMF-S2k-Leitlinie Bronchiolitis (048-015, 2020), SIGN-Guideline 91, AAP Clinical Practice Guideline 2014. Alarmsymptome für Eltern: Apnoe, Zyanose, extreme Schläfrigkeit, keine nassen Windeln in 8 h, SpO₂-Alarm. Isolationsmaßnahmen: Kontaktisolation (RSV hoch kontagiös, 30-Tage-Ausscheidung). Aufklärung: Erkrankung selbstlimitierend (7–14 Tage), Höhepunkt Tag 2–3. Palivizumab-Prophylaxe für Risikopatienten (Frühgeborene <29 SSW, Herzfehler, Immunsuppression) in der nächsten RSV-Saison ansprechen.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
