Meine FSP-Prüfung in Trier — November 2024. Fall: Erster Grand-Mal-Anfall bei einer jungen Frau, V.a. symptomatische Epilepsie.
Teil 1 — Anamnesegespräch (20 Min)
Patient: Frau Laila A., 28 Jahre, weiblich. Vorstellungsgrund: Wird vom Rettungsdienst eingeliefert nach Zeugenberichten über einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall in der Arbeit. Patientin ist postiktal, desorientiert, beim Eintreffen wieder ansprechbar.
Aktuelle Anamnese
Onset: Laut Kollegen am Arbeitsplatz begann die Patientin plötzlich zu starren (ca. 10 Sek.), dann folgte ein generalisierter Krampfanfall mit Sturz, tonische Phase ~20 Sek., klonische Phase ~40 Sek., Gesamtdauer ca. 2 Minuten. Provokation: Patientin berichtet rückblickend, sie habe seit 2 Nächten kaum geschlafen (Schichtarbeit). Qualität: Zungenbiss links, Urinabgang während des Anfalls (fremdanamnestisch). Radiation: entfällt. Severity: postiktaler Dämmerzustand ca. 10 Min. Time: Erstmaliges Ereignis dieser Art. Patientin verneint frühere Anfälle, berichtet aber über gelegentliche Déjà-vu-Erlebnisse und kurze Absencen (Sekundenblackouts) in den letzten 3 Monaten, die sie nicht als pathologisch eingeordnet hatte.
Vegetative Anamnese
- Appetit: normal
- Gewicht: stabil, BMI 23
- Schlaf: stark gestört seit 2 Wochen (Nachtschichten)
- Miktion: Urinabgang während des Anfalls, sonst unauffällig
- Stuhl: unauffällig
Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien
Vorerkrankungen: keine bekannten; Fieberkrampf im Kindesalter mit 3 Jahren (einmalig, komplikationslos). Medikamente: Ovulationshemmer (Ethinylestradiol/Levonorgestrel). Keine weiteren Dauermedikamente. Allergien: keine bekannt.
Familien- und Sozialanamnese
Krankenschwester, Wechselschicht. Ledig, lebt alleine. Mutter hat Migräne, Vater gesund. Keine Epilepsie in der Familie. Rauchen: 5 Zigaretten/Tag. Alkohol: selten. Keine Drogen. Keine Auslandsreise zuletzt.
Teil 2 — Arztbrief (20 Min)
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über unsere gemeinsame Patientin Frau Laila A., geb. 03.05.1996, die am 21.11.2024 nach einem erstmaligen generalisierten tonisch-klonischen Anfall in unsere neurologische Notaufnahme eingewiesen wurde.
Diagnose: Erster generalisierter tonisch-klonischer Anfall (Grand Mal). V.a. symptomatische fokale Epilepsie mit sekundärer Generalisierung. DD: idiopathische generalisierte Epilepsie. Schlafentzug als Anfallsprovokation wahrscheinlich.
Anamnese: Fremdanamnestisch generalisierter Krampfanfall mit Dauer ca. 2 Minuten, Zungenbiss und Urinabgang. Postiktal desorientiert. Eigenanamnestisch Déjà-vu-Erlebnisse und Sekundenblackouts seit 3 Monaten (möglicherweise fokale Anfälle). Schlafentzug durch Nachtschicht als Provokationsfaktor. Fieberkrampf mit 3 Jahren.
Befund: Bei Aufnahme postiktal, GCS 14, orientiert zu Person, leicht desorientiert zu Zeit und Ort. RR 128/78 mmHg, HF 105/min, Temp. 37,1 °C. Zungenbiss links nachweisbar. Keine Paresen, keine Aphasie, Pupillen isokor und lichtreaktiv. Schlaffe Muskeln beidseits. Labor: Prolaktin erhöht 85 ng/ml (Normalwert <25 ng/ml, postiktal erhöht), Laktat leicht erhöht 2,8 mmol/l. Glukose 5,4 mmol/l, Elektrolyte unauffällig. cCT: kein Blutungsnachweis, kein Raumforderungshinweis.
Procedere: Stationäre Überwachung 24 h. MRT Schädel mit Epilepsie-Protokoll zur Strukturdiagnostik. EEG (Schlaf-EEG zur Erhöhung der diagnostischen Ausbeute). Weitere Anfälle: Lorazepam 2 mg i.v. als Akutmedikament bereit. Antiepileptische Dauertherapie nach MRT/EEG-Ergebnis besprechen — bei erstem Anfall und klarem Provokationsfaktor kann zurückhaltend begonnen werden. Fahrerlaubnis: Patientin über Fahrverbot informiert (12 Monate anfallsfrei erforderlich). Schichtarbeit vorerst einschränken.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Teil 3 — Arzt-Arzt-Gespräch (20 Min)
- Arbeitsdiagnose? Erster generalisierter tonisch-klonischer Anfall, V.a. fokale Epilepsie mit sekundärer Generalisierung ausgehend von Temporallappen (Déjà-vu als Aura). Schlafentzug als Auslöser.
- DD? 1) Idiopathische generalisierte Epilepsie (juvenile myoklonische Epilepsie); 2) Synkope (kardial/vasovagal) — Fremdanamnese für tonisch-klonische Bewegungen differenziert; 3) Psychogener nicht-epileptischer Anfall (PNEA) — Prolaktin-Anstieg spricht dagegen; 4) Symptomatische Epilepsie bei struktureller Läsion (Tumor, Kavernom, Kortikale Dysplasie) — MRT erforderlich.
- Untersuchungen? cCT (bereits notfallmäßig erfolgt). MRT Schädel 3T mit Epilepsie-Protokoll (FLAIR, T2-Koronal hippokampal). EEG (Routine + Schlafentzugs-EEG). Labor: Prolaktin postiktal (bereits erhöht), BB, CRP, Na, Glukose. Liquorpunktion: nur bei V.a. Enzephalitis. Langzeit-EEG oder Video-EEG ggf. ambulant.
- Therapie mit Dosis? Akuttherapie Anfall: Lorazepam 2 mg i.v. (wdh. nach 5 Min, max. 4 mg). Status epilepticus (>5 Min): Lorazepam 4 mg i.v. → Levetiracetam 60 mg/kg i.v. (max. 4500 mg) oder Valproat 40 mg/kg i.v. Dauertherapie (nach Entscheidung): Lamotrigin 25 mg/d mit langsamer Aufdosierung (cave: Interaktion mit Kontrazeptivum!) oder Levetiracetam 250 mg 2× tgl. bis 1500 mg 2× tgl.
- Leitlinie/Notfall? DGN-Leitlinie Epilepsie 2023. Status epilepticus: medizinischer Notfall ab 5 Min Anfallsdauer. Therapiestufenschema: Benzodiazepin → i.v.-Antiepileptikum → Anästhesie. Wichtig: Lamotrigin senkt Kontrazeptivum-Spiegel → Pillenwirkung reduziert → zusätzliche Verhütung empfehlen. Fahruntauglichkeit nach erstem Anfall 12 Monate in Deutschland.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
