KP Bayern 2023-09-07 — Innere + Chirurgie + Gynäkologie

Mein KP-Protokoll — Nürnberg, September 2023. Geprüft: Innere Medizin + Chirurgie + Gynäkologie als Wahlfach. Ergebnis: bestanden.

Rahmen & Prüfer

Ärztekammer: Bayerische Landesärztekammer
Ort: Klinikum Nürnberg, Nürnberg
Datum: 7. September 2023
Dauer: ca. 90 Minuten
Prüfer: 3 Fachärzte (Prof. Dr. M., OÄ Dr. K., OA Dr. S.)

Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)

Fallvorstellung

71-jährige Patientin, bekannte COPD GOLD III (FEV1 42 % Soll), ehemalige Raucherin (40 pack-years), arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter EF (45 %). Eingewiesen mit zunehmender Dyspnoe seit 3 Tagen, purulentes Sputum, Fieber 38,7 °C. SpO₂ 87 % Raumluft, RR 135/85 mmHg, AF 26/min. Auskultation: verlängertes Exspirium beidseits, spärliche Rasselgeräusche basal. CRP 145 mg/l, Leukozyten 16,4 × 10⁹/l, pH 7,32, pCO₂ 58 mmHg, pO₂ 54 mmHg (BGA).

Gestellte Fragen

1. F: Wie lautet Ihre Diagnose und wie klassifizieren Sie den Schweregrad? — A: Akute Exazerbation einer COPD (AECOPD) mit hypoxisch-hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz. GOLD-Klassifikation 2023: GOLD III (schwer), spirometrisch FEV1/FVC < 0,7 und FEV1 30–50 % Soll. AECOPD-Schweregrad nach Anthonisen: Typ I (alle 3 Kriterien: Dyspnoezunahme, Sputummenge, Purulenz). Zusätzlich: V. a. pneumogene Exazerbation angesichts des erhöhten CRP.
2. F: Welche initiale Therapie leiten Sie ein? — A: O₂ kontrolliert 1–2 l/min, Ziel-SpO₂ 88–92 % (Vorsicht wegen hypoxischem Atemantrieb). Bronchodilatation: Salbutamol 2,5 mg + Ipratropiumbromid 0,5 mg per Vernebler alle 4–6 h. Systemische Kortikosteroide: Prednisolon 40 mg/Tag p.o. oder i.v. für 5 Tage (AWMF S2k-Leitlinie COPD 2021). Antibiotikum bei purulenter Exazerbation: Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 875/125 mg p.o. oder bei Hospitalisierung Ampicillin/Sulbactam 3 × 3 g i.v. Thromboseprophylaxe. NIV-Indikation prüfen.
3. F: Wann ist eine nichtinvasive Beatmung (NIV) indiziert? — A: NIV ist Klasse-I-Indikation bei AECOPD mit pH < 7,35, pCO₂ > 45 mmHg und/oder AF > 25/min trotz Basistherapie (ERS/ATS Guidelines 2017). Reduziert Intubationsrate, Mortalität und Krankenhausaufenthalt. Kontraindikationen: Apnoe, fehlende Kooperation, Aspiration, Schädel-Hirn-Trauma. Unsere Patientin: pH 7,32 + pCO₂ 58 → NIV-Indikation gegeben.
4. F: Welche Langzeittherapie der COPD GOLD III kennen Sie? — A: Stufentherapie nach GOLD 2023: Gruppe C/D (hohe Symptomatik, häufige Exazerbationen): LAMA + LABA (Triple-Therapie mit inhalativem Kortikosteroid bei EOS ≥ 300/µl). Roflumilast (PDE4-Inhibitor) bei FEV1 < 50 %, chronischer Bronchitis, ≥ 2 Exazerbationen/Jahr. Sauerstoff-Langzeittherapie (LTOT) bei PaO₂ < 55 mmHg in Ruhe ≥ 3 Wochen. Atemphysiotherapie, Rauchentwöhnung (auch ex post), Pneumokokken- und Influenzaimpfung.
5. F: Wie unterscheiden Sie COPD von Asthma bronchiale? — A: COPD: meist Raucher > 40 J., Obstruktion nicht vollständig reversibel (FEV1/FVC < 0,7 nach Bronchodilatation persistierend), Emphysem-Komponente, Mukushypersekretion. Asthma: jedes Alter, oft atopisch, vollständig reversible Obstruktion (reversibel um > 12 % und > 200 ml nach Bronchodilatator), nächtliche Symptome, IgE erhöht. Cave: Overlap-Syndrom (ACOS) möglich.
6. F: Was verstehen Sie unter einem COPD-Exazerbations-Präventionsprogramm? — A: Regelmäßige Spirometrie-Kontrollen, Optimierung der Inhalationstherapie (Technik überprüfen!), Impfungen (Influenza jährlich, Pneumokokken alle 5–6 J., COVID-19, RSV-Impfung ab 60 J. laut STIKO 2024). Früherkennung von Exazerbationen (Aktionsplan). Pulmonale Rehabilitation. Nicht-invasive Heimbeatmung bei persistierender Hyperkapnie (pH > 7,35, pCO₂ > 55 mmHg stabil).

Themen

• AECOPD: Klassifikation, Akuttherapie, NIV-Indikation
• COPD GOLD-Klassifikation 2023
• Stufentherapie, LTOT
• COPD vs. Asthma

Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)

Fallvorstellung

58-jähriger Mann, bekannte Cholezystolithiasis (Zufallsbefund vor 3 Jahren, bisher asymptomatisch). Akute Vorstellung mit kolikartigen Oberbauchschmerzen rechtsseitig nach fettem Essen, Ausstrahlung in die rechte Schulter, Übelkeit, Erbrechen. Fieber 38,9 °C. Labor: Leukozyten 13,2 × 10⁹/l, CRP 95 mg/l, GOT 58 U/l, GPT 72 U/l, Bilirubin gesamt 1,8 mg/dl, Amylase 380 U/l, Lipase 1200 U/l.

Gestellte Fragen

1. F: Wie lautet Ihre Diagnose und welche Komplikationen müssen ausgeschlossen werden? — A: Akute Cholezystitis auf dem Boden einer Cholezystolithiasis. Differenzialdiagnosen / Komplikationen: biliäre Pankreatitis (Lipase stark erhöht — hier vorhanden!), Choledocholithiasis mit Cholestase (Bilirubin erhöht), Cholangitis (Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Oberbauchschmerz). ERCP-Indikation prüfen. Gallenblasenempyem, gangränöse Cholezystitis, Perforation.
2. F: Welche Bildgebung führen Sie durch? — A: Sonografie Abdomen als Methode der Wahl: Nachweis von Konkrementen, Wandverdickung ≥ 4 mm, perizystische Flüssigkeit, Murphy-Zeichen sonografisch. Bei V. a. Choledocholithiasis: MRCP (sensitivster nichtinvasiver Nachweis). CT bei Verdacht auf Perforation oder unklarem Befund. ERCP therapeutisch (Steinextraktion) bei bestätigter Choledocholithiasis.
3. F: Was ist die Therapie der akuten Cholezystitis und der biliären Pankreatitis? — A: Akute Cholezystitis: laparoskopische Cholezystektomie innerhalb 24–72 h nach Diagnosestellung (Early Cholecystectomy — EAES-Leitlinie 2020). Antibiotische Therapie: Ceftriaxon 2 g/Tag + Metronidazol 3 × 500 mg i.v. bei Grad II–III nach Tokyo-Guidelines 2018. Biliäre Pankreatitis: Nahrungskarenz, i.v. Flüssigkeit (Ringer-Lactat 250–500 ml/h initial), Analgesie (Metamizol, NSAR). ERCP bei Cholangitis oder Choledocholithiasis innerhalb 24–72 h. Laparoskopische Cholezystektomie noch im gleichen stationären Aufenthalt nach Remission (Vermeidung von Rezidiv-Pankreatitis).
4. F: Welche Schweregrade der akuten Pankreatitis kennen Sie und was ist die Atlanta-Klassifikation? — A: Revised Atlanta Classification 2012: Mild (keine Organkomplikation, keine Nekrose), Moderate-Severe (transiente Organversagen < 48 h oder lokale Komplikationen), Severe (persistentes Organversagen > 48 h). Lokale Komplikationen: akute peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozyste, akute nekrotische Ansammlung (ANC), Walled-off Necrosis (WON). Balthazar-Score im CT zur Schwereabschätzung (CT Severity Index).
5. F: Welche Hernientypen kennen Sie und welche ist behandlungspflichtig? — A: Klassifikation: Leistenhernie (medial = direkt/Typ II, lateral = indirekt/Typ I, nach EHS), Schenkelhernie (häufiger Frauen, höheres Inkarzerationsrisiko!), Nabelhernie, epigastrische Hernie, Narbenhernie, Zwerchfellhernie. Behandlungspflichtig: alle symptomatischen Hernien, alle Schenkelhernien (wegen hohem Inkarzerationsrisiko), inkarzerierte Hernien (Notfall). Asymptomatische Leistenhernien beim Mann: aktives Beobachten vertretbar (HERNIA-Trial).

Themen

• Akute Cholezystitis und biliäre Pankreatitis
• Tokyo-Guidelines Cholezystitis
• Atlanta-Klassifikation Pankreatitis
• Hernienklassifikation und Therapie

Teil 3 — Gynäkologie

Fragen

1. F: 28-jährige Frau mit Unterleibsschmerzen, Ausfluss, Fieber — Diagnose und Therapie? — A: V. a. Pelvic Inflammatory Disease (PID) / Adnexitis. Häufigste Erreger: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Anaerobie. Diagnose: klinisch (zervikaler Bewegungsschmerz, Adnexdruckschmerz), Vaginalabstrich/Cervixabstrich (PCR), Sonografie. Therapie ambulant: Doxycyclin 2 × 100 mg + Metronidazol 2 × 500 mg p.o. für 14 Tage (CDC 2021, AWMF S2k 2020). Stationär bei schwerem Verlauf: Cefoxitin 2 g i.v. + Doxycyclin 100 mg i.v. Komplikationen: Tuboovarialabszess, Peritonitis, Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Perihepatitis).
2. F: Welche Vorsorgeuntersuchungen sind beim Zervixkarzinom relevant? — A: Zytologisches Abstrich-Screening (Pap-Test) alle 3 Jahre (GKV ab 20 J. jährlich, ab 35 J. alle 3 Jahre kombiniert mit HPV-Test). HPV-Hochrisikotypen: 16, 18 (zusammen 70 % der Zervixkarzinome). HPV-Impfung: laut STIKO empfohlen für Mädchen und Jungen 9–14 Jahre (Nachholimpfung bis 17 J.). Pap III D oder HPV 16/18 positiv: Kolposkopie + Biopsie.
3. F: Was ist die Therapie bei Präeklampsie? — A: Einzige kausale Therapie: Entbindung. Konservative Therapie zur Prolongation: Antihypertensiva (α-Methyldopa, Labetalol, Nifedipin — nicht ACE-Hemmer in der SS), Magnesiumsulfat zur Eklampsie-Prophylaxe (4–6 g i.v. als Bolus, dann 1–2 g/h), Lungenreife (Betamethason) vor 34 SSW. Indikationen zur sofortigen Entbindung: schwere Präeklampsie ≥ 37 SSW, HELLP-Syndrom, fetale Kompromittierung.

Gesamteindruck & Note

Prüfer waren streng aber fair. OÄ Dr. K. prüfte das Wahlfach Gynäkologie und war sehr detailorientiert bezüglich Leitlinienempfehlungen. Atmosphäre professionell, kein Zeitdruck. Schwierigkeit insgesamt hoch, besonders der gynäkologische Teil war anspruchsvoll.

⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.