KP Bayern 2024-03-14 — Innere + Chirurgie

Mein KP-Protokoll — München, März 2024. Geprüft: Innere Medizin + Chirurgie. Ergebnis: bestanden.

Rahmen & Prüfer

Ärztekammer: Bayerische Landesärztekammer
Ort: Klinikum der Universität München, München
Datum: 14. März 2024
Dauer: ca. 75 Minuten
Prüfer: 3 Fachärzte (Prof. Dr. M., OÄ Dr. K., OA Dr. S.)

Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)

Fallvorstellung

62-jähriger Patient, bekannte KHK (Z. n. STEMI 2019, 2 Stents LAD), arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes (HbA1c 8,2 %). Vorstellung mit akutem Druckgefühl retrosternal seit 45 Minuten, Ausstrahlung in den linken Arm. RR 155/95 mmHg, HF 98/min. EKG: ST-Hebungen in V2–V5, Spiegelbilder in II, III, aVF. Troponin T hochsensitiv: 0,48 ng/ml (Referenz < 0,014).

Gestellte Fragen

1. F: Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und wie klassifizieren Sie diesen Myokardinfarkt? — A: Es handelt sich um einen STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) im Vorderwandbereich (V2–V5), verursacht durch einen akuten Verschluss der LAD oder eines ihrer Äste. Klassifikation nach ESC-Leitlinie 2023: Typ-1-Myokardinfarkt (plaque-rupturbedingt). GRACE-Score zur Risikostratifizierung empfohlen.
2. F: Welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein? — A: Sofortige Aktivierung des Herzkatheterlabors (Door-to-balloon < 90 min). Dual-Thrombozytenaggregationshemmung: ASS 300 mg p.o. + Ticagrelor 180 mg p.o. (laut ESC 2023 bevorzugt gegenüber Clopidogrel). Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin 70–100 IE/kg i.v. O₂ nur bei SpO₂ < 90 %. Nitrate bei fehlendem RR-Abfall, Morphin 2–4 mg i.v. bei starken Schmerzen.
3. F: Welche interventionelle Therapie ist indiziert und welche ist die Alternative? — A: Primäre PCI (perkutane Koronarintervention) ist die Therapie der Wahl — Klasse-I-Empfehlung (ESC 2023), sofern Door-to-balloon < 120 min erreichbar. Alternative: Fibrinolyse (z. B. Tenecteplase) bei nicht rechtzeitig verfügbarer PCI, kontraindiziert bei Schlaganfall < 3 Monate, aktiver Blutung oder unkontrollierter Hypertonie.
4. F: Welche Komplikationen drohen in den ersten 24 Stunden? — A: Arrhythmien (Kammerflimmern, AV-Block), akute Herzinsuffizienz bis kardiogener Schock (Killip-Klasse IV), Papillarmuskelabriss mit akuter Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelseptumdefekt, freie Myokardruptur. Monitoring auf Intensivstation obligat.
5. F: Wie gestalten Sie die Sekundärprävention nach STEMI beim Diabetiker? — A: Lebenslang: ASS 100 mg + DAPT für 12 Monate (Ticagrelor oder Prasugrel), Statin (Ziel-LDL < 1,4 mmol/l, ESC 2021), ACE-Hemmer, Betablocker bei EF < 40 %. Beim Diabetiker: SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin) oder GLP-1-RA (Semaglutid) bevorzugt wegen kardiovaskulärem Zusatznutzen (EMPA-REG, LEADER). HbA1c-Ziel < 7 % (53 mmol/mol).
6. F: Welche Parameter deuten auf eine schlechte Prognose hin? — A: Hoher GRACE-Score (> 140), Killip-Klasse III–IV, EF < 35 %, ausgedehnte ST-Hebungen, verzögerter Reperfusionserfolg (TIMI-Flow < 3 nach PCI), erhöhtes BNP/NT-proBNP, Kreatininerhöhung (Nierenfunktionseinschränkung), Alter > 75 Jahre, Vorderwand-STEMI.
7. F: Wann ist ein ICD nach Myokardinfarkt indiziert? — A: Nach ESC 2022: ICD-Implantation bei persistierender EF ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie nach mindestens 3 Monaten post-Infarkt. Ausnahme: anhaltende VT oder überlebter Herzstillstand — dann frühzeitig unabhängig von der EF.

Themen

• STEMI: Diagnostik, Akuttherapie, primäre PCI
• Dual-Thrombozytenaggregation (ESC 2023)
• Sekundärprävention nach ACS beim Diabetiker
• ICD-Indikation nach Myokardinfarkt
• Prognoseabschätzung (GRACE-Score)

Teil 2 — Chirurgie (~40 Min)

Fallvorstellung

45-jährige Patientin, bisher gesund, BMI 27. Vorstellung in der Notaufnahme mit seit 18 Stunden zunehmenden Schmerzen im rechten Unterbauch, Übelkeit, einmaliges Erbrechen. Temperatur 38,3 °C, RR 120/75 mmHg, HF 92/min. Klinisch: Druckschmerz im rechten Unterbauch, Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen positiv), Psoaszeichen positiv. Labor: Leukozyten 14,8 × 10⁹/l, CRP 68 mg/l. Schwangerschaftstest negativ.

Gestellte Fragen

1. F: Was ist Ihre Arbeitsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen müssen Sie ausschließen? — A: Arbeitsdiagnose: akute Appendizitis. DD: Ovarialzyste / Adnexitis (Urinsediment, gynäkologische Untersuchung), Meckel-Divertikel, Morbus Crohn mit Erstmanifestation, Psoas-Abszess, Sigmadivertikulitis (seltener rechts), Nierensteinkolik. Alvarado-Score (MANTRELS): hier 8 Punkte → starker Hinweis auf Appendizitis.
2. F: Welche Bildgebung ordnen Sie an und warum? — A: Primär Sonografie Abdomen (Sensitivität 75–90 %, keine Strahlung, sofort verfügbar). Typische Befunde: nicht kompressible Appendix > 6 mm Durchmesser, fehlende Peristaltik, umgebende Echogenitätsvermehrung (periappendizitisches Fettödem). Bei unklarer Sonografie: CT Abdomen mit KM (Sensitivität 94–98 %, Spezifität 95 %) laut S2k-Leitlinie Appendizitis (AWMF 2023). MRT als Alternative bei Schwangeren.
3. F: Nach welchen Klassifikationssystemen beurteilen Sie den Befund? — A: Alvarado-Score (präoperativ klinisch), intraoperativ: Klassifikation nach Gomes (unkompliziert, phlegmonös, gangränös, perforiert) oder nach der Atlanta-Klassifikation. Auch die EAES/WSES Klassifikation 2020: unkomplizierte Appendizitis (Grad I) vs. komplizierte (Grad II: Gangräne, Grad III: Perforation mit Abszess).
4. F: Wann ist eine konservative Therapie vertretbar? — A: Bei unkomplizierter Appendizitis (ohne Perforation, Abszess, Peritonitis) zeigen Studien (APPAC-Trial 2015, CODA-Trial 2020), dass eine antibiotische Therapie (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure 3 × 2,2 g i.v.) in 70–80 % der Fälle erfolgreich ist. Allerdings: Rezidivrate 30–40 % im 5-Jahres-Verlauf. Kontraindikation bei Appendikolith (höheres Komplikationsrisiko). Patientin muss ausführlich aufgeklärt werden.
5. F: Beschreiben Sie den Ablauf der laparoskopischen Appendektomie. — A: Lagerung in Rückenlage, leichte Trendelenburg-Lage + Linksseitenlage. 3-Trokar-Technik: Optiktrokar umbilikal (10 mm), 2 Arbeitstrokare (5 mm). Identifikation der Appendix anhand der Tänien des Zökums. Präparation des Mesenteriolums mit monopolarer Schere oder Ultraschalldissektor, Ligatur der A. appendicularis. Absetzung der Appendix zwischen 2 Endoschlaufen (Endoloops) oder mittels Stapler. Bergung im Bergebeutel. Spülung bei Perforation. Verschluss.
6. F: Welche Komplikationen können postoperativ auftreten? — A: Früh (< 30 Tage): Wundinfekt (2–5 %), intraabdomineller Abszess (1–3 %), Stumpfinsuffizienz/Nachblutung, Ileus. Spät: Adhäsionen/Narbenhernien (selten laparoskopisch). Bei Perforation: erhöhte Komplikationsrate (Abszess bis 20 %, verlängerter Krankenhausaufenthalt).
7. F: Welche spezifischen Zeichen der Appendizitis kennen Sie? — A: Blumberg-Zeichen (Loslassschmerz Gegendruckpunkt), McBurney-Punkt (Druckschmerz im rechten Unterbauch), Lanz-Punkt, Rovsing-Zeichen (Schmerz re. bei Palpation li.), Psoaszeichen (Schmerz bei Hüftstreckung in Linksseitenlage), Obturatoriuszeichen, Baldwin-Zeichen (rektaler Druckschmerz).

Themen

• Akute Appendizitis: Diagnostik und Alvarado-Score
• Konservative vs. operative Therapie (APPAC, CODA)
• Laparoskopische Appendektomie — Technik
• Postoperative Komplikationen

Gesamteindruck & Note

Die Prüfer waren fair und konstruktiv. Prof. Dr. M. stellte die meisten Innere-Fragen, OA Dr. S. übernahm den chirurgischen Part. Atmosphäre professionell und ruhig. Schwierigkeit angemessen — Leitlinien-Kenntnisse wurden gezielt abgefragt. Kein Zeitdruck.

⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.