Mein KP-Protokoll — Berlin, Mai 2023. Innere + Chirurgie + Pharmakologie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand am 18. Mai 2023 bei der Ärztekammer Berlin statt. Prüfungsort: St. Hedwig-Krankenhaus, Berlin-Mitte. Dauer: 60 Minuten — eine der kürzeren Prüfungen ohne Wahlfach (Pharmakologie wurde als eigenständiges Fach geprüft). Prüfende: PD Dr. L. Bauer (Innere Medizin, Pneumologie), Dr. K. Sommer (Allgemein- und Viszeralchirurgie) und Prof. Dr. U. Fischer (Klinische Pharmakologie). Atmosphäre: ruhig und akademisch, viel Diskussion über Leitlinienreferenzen.
Teil 1 — Innere Medizin (~25 Min)
Fallvorstellung
Eine 52-jährige Patientin mit chronischem Husten (seit 3 Monaten), Dyspnoe bei mittlerer Belastung (NYHA II), pfeifenden Atemgeräuschen bei der Auskultation, bekannte Atopie und Nikotinanamnese (10 Pack Years, aufgehört vor 5 Jahren). FEV₁/FVC 0,65 nach Bronchodilatation (FEV₁ 72% des Sollwerts). Reversibilitätstest positiv: Verbesserung FEV₁ um 14% und 210 ml nach Salbutamol.
Gestellte Fragen
- F: Wie bewerten Sie den Lungenfunktionsbefund und welche Diagnose stellen Sie? A: FEV₁/FVC < 0,7 = obstruktive Ventilationsstörung. Positiver Bronchodilatationstest (Verbesserung ≥ 12% und ≥ 200 ml nach SABA) = reversible Obstruktion → Asthma bronchiale. GOLD-Kriterien (COPD) erfordern persistierende Obstruktion nach Bronchodilatation. Hier: Asthma (positiver Test + Atopie-Anamnese). Differenzialdiagnose COPD-Asthma-Overlap möglich.
- F: Beschreiben Sie das Stufenschema der Asthma-Therapie nach GINA 2023. A: Stufe 1: niedrigdosiertes ICS/Formoterol nach Bedarf. Stufe 2: niedrigdosiertes ICS täglich + SABA bei Bedarf (alternativ ICS/Formoterol nach Bedarf). Stufe 3: niedrig-/mitteldosiertes ICS + LABA. Stufe 4: mittelhochdosiertes ICS + LABA ± LAMA. Stufe 5: hochdosiertes ICS + LABA + Add-on (Biologika: Omalizumab, Mepolizumab, Dupilumab je nach Phänotyp).
- F: Wann setzen Sie orale Kortikosteroide beim akuten Asthmaanfall ein? A: Bei mittelschweren bis schweren Anfällen, die auf SABA nicht ausreichend ansprechen. Prednisolon 1 mg/kg/Tag (max. 50 mg) oral für 5–7 Tage. Keine Ausschleichen nötig bei kurzer Therapiedauer. I.v. Methylprednisolon bei sehr schwerem Anfall oder Schluckstörung.
- F: Unterscheiden Sie allergisches von nicht-allergischem Asthma. A: Allergisches Asthma: IgE-vermittelt, Typ-2-Inflammation, Eosinophilie im Blut/Sputum, positive Hauttests, früher Beginn (oft Kindheit). Nicht-allergisches Asthma: kein Allergen nachweisbar, häufiger bei Erwachsenen, oft schwerer Verlauf. Beide: T2-Inflammation (FeNO erhöht, IL-4/5/13). Non-T2-Asthma: seltener, schlechtes Ansprechen auf Kortikosteroide.
- F: Was ist FeNO und wofür wird es eingesetzt? A: Fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid — Biomarker für eosinophile Atemwegsentzündung (T2-Inflammation). FeNO > 50 ppb: hohe Wahrscheinlichkeit für eosinophiles Asthma, gutes Ansprechen auf ICS. FeNO < 25 ppb: eosinophile Inflammation unwahrscheinlich. Hilft bei Diagnose, Therapieanpassung und Auswahl von Biologika.
- F: Welches Biologikum würden Sie bei unkontrolliertem schwerem eosinophilem Asthma wählen? A: Anti-IL-5-Antikörper (Mepolizumab 100 mg s.c. alle 4 Wochen oder Benralizumab) bei eosinophilem Asthma (Bluteosinophile ≥ 300/µl). Alternativ: Dupilumab (anti-IL-4Rα, Stufe 5) bei Mischbild mit atopischer Dermatitis. Omalizumab (anti-IgE) bei allergischem Asthma mit erhöhtem Gesamt-IgE.
- F: Was ist die GINA-Definition einer guten Asthmakontrolle? A: Tagessymptome ≤ 2×/Woche, keine Aktivitätseinschränkung, keine nächtlichen Symptome/Erwachen, SABA-Bedarf ≤ 2×/Woche, FEV₁/PEF im Normalbereich. Teilkontrolliert: 1–2 Kriterien erfüllt. Unkontrolliert: ≥ 3 Kriterien nicht erfüllt.
Themen
- Spirometrie-Auswertung, Reversibilitätstest
- GINA-Stufenschema 2023
- Biologika beim schweren Asthma
- FeNO als Biomarker
- Asthmakontrolle-Definition
Teil 2 — Chirurgie (~20 Min)
Fallvorstellung
Ein 63-jähriger Patient mit Stuhlunregelmäßigkeiten und neu aufgetretenem Blut im Stuhl. Koloskopie: sessiler polypoider Tumor 8 cm ab ano im Rektum, bioptisch gesichertes Adenokarzinom (G2). MRT Becken: T3 N1 M0 (mrCRM positiv — Tumor < 1 mm zum mesorektalen Faszie).
Gestellte Fragen
- F: Was bedeutet ein positiver mrCRM und welche Konsequenz hat das? A: Circumferential Resection Margin (CRM) im MRT positiv = Tumorausdehnung bis auf ≤ 1 mm zur mesorektalen Faszie. Hohes Lokalrezidivrisiko (bis 25% ohne Vorbehandlung). Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCT) vor Operation (Downsizing, Downstaging, Konversion zu CRM-negativ).
- F: Beschreiben Sie das Prinzip der TME (Totale Mesorektale Exzision). A: Standardoperation beim Rektumkarzinom. Vollständige Entfernung des Mesorektums (Bindegewebs-/Fethülle des Rektums + enthaltene Lymphknoten) unter Schonung der autonomen Nerven (N. hypogastricus, pelvine Nerven → Potenz/Miktion). Einführung durch Heald (1982). Reduktion des Lokalrezidivrisikos von 30% auf < 5%.
- F: Was ist die „Watch and Wait“-Strategie beim Rektumkarzinom? A: Bei klinisch komplettem Ansprechen (cCR) nach neoadjuvanter RCT: aktive Überwachung ohne sofortige Operation (MRT + Endoskopie alle 3 Monate). Organerhalt bei bis zu 20–30% der Patienten möglich. Risiko: Regrowth (20–30%), dann Salvage-OP. Nur in spezialisierten Zentren — noch nicht Leitlinienstandard in Deutschland.
- F: Wann ist ein Sphinktererhalt bei Rektumkarzinom möglich? A: Wenn ein aboraler Sicherheitsabstand von ≥ 1–2 cm zum Sphinkterapparat eingehalten werden kann. Bei tiefsitzendem Rektumkarzinom (unter 5 cm ab ano) oft Exstirpation (abdominoperineale Resektion = APR) mit dauerhaftem Kolostoma nötig. Nach neoadjuvanter Therapie ggf. Sphinktererhalt möglich.
- F: Welche Anastomosenkomplikationen sind typisch nach tiefer Rektumresektion? A: Anastomoseninsuffizienz (bis 15% bei tiefen Anastomosen), Anastomosenstenose, LARS (Low Anterior Resection Syndrome: Defäkationsstörungen, Inkontinenz, Urgency) nach Sphinktererhalt. Protektives Loop-Ileostoma reduziert AI-Konsequenzen, aber nicht die AI-Rate selbst.
Themen
- Rektumkarzinom Staging, mrCRM
- TME-Prinzip
- Neoadjuvante RCT-Indikation
- Watch and Wait
- LARS-Syndrom
Teil 3 — Pharmakologie (~15 Min)
Fallvorstellung
Ein Patient mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes mellitus (HbA1c 8,2%), bekannter arterieller Hypertonie und KHK. eGFR 55 ml/min. Keine Herzinsuffizienz.
Gestellte Fragen
- F: Welches Antidiabetikum wählen Sie als Ersttherapie und warum? A: Metformin als First-line (sofern keine Kontraindikation — hier eGFR 55: noch möglich, Vorsicht ab eGFR < 45, Stop ab < 30). Bei KHK zusätzlich SGLT2-Inhibitor (Empagliflozin, Dapagliflozin) wegen kardiovaskulärem Benefit (EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI). Alternativ GLP-1-RA (Liraglutid, Semaglutid) ebenfalls kardiovaskulär vorteilhaft.
- F: Welche Nebenwirkungen hat Metformin? A: Gastrointestinale Beschwerden (häufigste NW: Übelkeit, Diarrhö — beginnen mit niedriger Dosis). Selten: Laktatazidose (bei Niereninsuffizienz, Kontrastmittelgabe — 48 h pausieren). Kein Hypoglykämierisiko als Monotherapie. Vit-B12-Malabsorption bei Langzeitgabe.
- F: Was sind spezifische Vorteile der SGLT2-Inhibitoren über die Blutzuckersenkung hinaus? A: Kardiovaskuläre Protektion bei Hochrisiko-DM-Patienten (Reduktion MACE, kardiovaskulärer Tod). Herzinsuffizienz-Protektion (HFrEF und HFpEF — unabhängig von Diabetes). Nephroprotektiv (Reduktion der eGFR-Progression, Proteinurie). Relevanz: EMPA-REG (Herz-KV), DAPA-CKD (Niere), EMPEROR-Reduced (Herzinsuffizienz).
- F: Welche Antihypertensiva sind bei Diabetes mellitus mit Proteinurie bevorzugt? A: ACE-Hemmer oder AT1-Blocker (ARB) — nephroprotektiv durch Reduktion des glomerulären Drucks und Proteinurie. Erstlinientherapie bei DM + CKD mit Proteinurie laut ESC/ESH-Leitlinie. Ziel-RR < 130/80 mmHg.
- F: Wann ist ein GLP-1-Rezeptoragonist gegenüber SGLT2-Inhibitor zu bevorzugen? A: Bei Übergewicht/Adipositas (GLP-1-RA stärker gewichtsreduzierend — Semaglutid bis −15% KG). Bei niedriger eGFR (SGLT2-i weniger effektiv bei eGFR < 45 — GLP-1-RA sicherer). Bei Wunsch nach seltener Einnahme: Semaglutid 1×/Woche. Bei ausgeprägter Herzinsuffizienz: SGLT2-i bevorzugt (GLP-1-RA kein zusätzlicher HI-Benefit nachgewiesen).
Gesamteindruck & Note
Pharmakologie war überraschend klinisch — keine reine Pharmakodynmaik, sondern klare Therapieentscheidungen mit Leitlinienbegründung. Der Pneumologe war sehr detailgenau beim Stufenschema. Chirurgie war kompakt aber anspruchsvoll — mrCRM und TME sind Berliner Lieblingsthemen. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Angaben ohne Gewähr. Leitlinien regelmäßig aktualisieren.
