Mein KP-Protokoll — Berlin, September 2023. Innere + Chirurgie + Gynäkologie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand am 7. September 2023 bei der Ärztekammer Berlin statt. Als Prüfungsort wurde das Vivantes Klinikum im Friedrichshain gewählt. Dauer: 75 Minuten. Prüfende Ärzte: Dr. med. R. Walther (Innere Medizin, Kardiologie), PD Dr. F. Krause (Allgemeinchirurgie) und Dr. C. Lindner (Gynäkologie und Geburtshilfe). Die Atmosphäre war professionell; der Internist stellte die meisten Folgefragen und schien besonders an der praktischen Umsetzung interessiert zu sein.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Eine 74-jährige Patientin mit palpitationsbegleitetem Schwindel, Dyspnoe bei leichter Belastung. Im EKG: absolut irregulärer Rhythmus, keine P-Wellen, unregelmäßige schmale QRS-Komplexe. HF 112/min. RR 135/85 mmHg. Bekannte KHK, Z.n. Apoplex vor 3 Jahren (kein Residuum), Herzinsuffizienz NYHA II (EF 45%).
Gestellte Fragen
- F: Was zeigt das EKG? A: Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung. Hinweise: absolut irregulärer RR-Abstand, fehlende P-Wellen, Flimmerwellen (f-Wellen) in V1.
- F: Wie schätzen Sie das Schlaganfallrisiko ein? A: CHA₂DS₂-VASc-Score: C (Herzinsuffizienz) +1, H (Hypertonie) +1, A₂ (Alter ≥ 75) +2, S₂ (Apoplex) +2, V (KHK) +1 = 7 Punkte → sehr hohes Schlaganfallrisiko. Orale Antikoagulation dringend indiziert.
- F: Welches Antikoagulans wählen Sie? A: DOAK (direktes orales Antikoagulans) bevorzugt gegenüber VKA (z.B. Vitamin-K-Antagonist). Konkret: Apixaban 2 × 5 mg/Tag oder Rivaroxaban 1 × 20 mg/Tag. Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung prüfen. VKA nur bei mechanischer Herzklappe oder hochgradiger Mitralklappenstenose.
- F: Wann ist eine Frequenzkontrolle ausreichend, wann braucht man eine Rhythmuskontrolle? A: Frequenzkontrolle (Ziel HF < 110/min in Ruhe): bei asymptomatischen Patienten, persistierendem VHF. Rhythmuskontrolle: bei symptomatischen Patienten, jungen Patienten, erst aufgetretenem VHF, wenn eine Herzinsuffizienz durch VHF mitverursacht wird (EAST-AFNET 4-Studie zeigt Vorteil frühzeitiger Rhythmuskontrolle).
- F: Welche Medikamente zur Frequenzkontrolle setzen Sie ein? A: Betablocker (z.B. Metoprolol, Bisoprolol) als erste Wahl, alternativ Digitalisglykoside (besonders bei Herzinsuffizienz und körperlicher Inaktivität), Calciumantagonisten (Diltiazem, Verapamil) — cave: kontraindiziert bei reduzierter LV-Funktion.
- F: Was ist das HAS-BLED-Score? A: Score zur Abschätzung des Blutungsrisikos unter Antikoagulation. Faktoren: Hypertonie (unkontrolliert), Nierenfunktionsstörung, Leberfunktionsstörung, Schlaganfall, Blutungsanamnese, labiler INR, älteres Alter (>65), Drogen/Alkohol. Wert ≥ 3 = hohes Blutungsrisiko, aber kein Grund zum Verzicht auf Antikoagulation — korrigierbare Faktoren beseitigen.
- F: Wann ist ein TEE vor Kardioversion indiziert? A: Wenn VHF länger als 48 h besteht oder Dauer unbekannt und keine suffiziente Antikoagulation für ≥ 3 Wochen. Zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhofohr (LAA).
Themen
- CHA₂DS₂-VASc- und HAS-BLED-Score
- DOAK vs. VKA — Indikationen und Dosierung
- Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle (EAST-AFNET 4)
- TEE vor Kardioversion
Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 58-jähriger Patient mit einer seit Jahren bekannten Leistenhernie rechts, die jetzt zunehmend schmerzhaft und nicht mehr vollständig reponierbar ist. Sonographie: Hernienpforte 2,5 cm, Darminhalt im Bruchsack, eingeschränkte Peristaltik.
Gestellte Fragen
- F: Beschreiben Sie die Klassifikation der Leistenhernien nach EHS/Nyhus. A: Nyhus-Klassifikation: Typ I (indirekter, innerer Ring normal), Typ II (indirekter, erweiterter innerer Ring), Typ III (direkte Hernie — IIIa, indirekte mit großem innerem Ring — IIIb, Femoralis — IIIc), Typ IV (Rezidivhernie). EHS-Klassifikation: laterale (L), mediale (M), femorale (F) Hernie, Größe 1–3.
- F: Was ist eine Inkarzerierung und welche Notfallmaßnahmen sind erforderlich? A: Einklemmung von Darm/Netz im Bruchring mit Gefahr von Ischämie, Nekrose, Ileus, Perforationsperitonitis. Notfallindikation zur Operation. Kein Repositionsversuch bei V.a. Nekrose. Präoperative Stabilisierung (Volumen, Analgesie, ggf. NG-Sonde).
- F: Welche Operationsverfahren kennen Sie bei Leistenhernie? A: Offen: Shouldice (Nahtrekonstruktion, kein Netz — gold standard bei jungen Patienten), Lichtenstein (spannungsfreie Netzeinlage, häufigste offene Methode). Laparoskopisch: TEP (total extraperitoneale Plastik) und TAPP (transabdominelle präperitoneale Plastik) — bevorzugt bei bilateralen oder Rezidivhernien.
- F: Was sind Vorteile der laparoskopischen Versorgung? A: Geringere Schmerzbelastung, schnellere Rekonvaleszenz, geringere Wundinfektionsrate, bessere Übersicht bei bilateraler Versorgung, bevorzugt bei Rezidivhernien nach offener Voroperation.
- F: Welche Komplikationen kennen Sie nach Hernienchirurgie? A: Hämatom, Serom, Wundinfektion, Nervenverletzung (N. ilioinguinalis, N. genitofem.), Hodenschwellung/-atrophie, Rezidiv, chronischer Leistenschmerz (post-herniorrhaphy inguinal pain), Netzinfekt.
- F: Wann bevorzugen Sie das Shouldice- gegenüber dem Lichtenstein-Verfahren? A: Bei Kontraindikation für Fremdmaterial (Infekt, Allergie), junge Patienten mit kleiner direkter Hernie, sowie wenn der Patient Mesh-Implantate ablehnt. Shouldice hat bei erfahrenem Operateur vergleichbare Rezidivraten.
Themen
- Hernienklassifikation (Nyhus, EHS)
- Inkarzerierung — Notfallindikation
- Shouldice, Lichtenstein, TEP, TAPP
- Komplikationen der Hernienchirurgie
Teil 3 — Gynäkologie (~15 Min)
Fallvorstellung
Eine 32-jährige Patientin, 8+2 SSW (Schwangerschaftswoche), stellt sich mit vaginaler Blutung und rechtsseitigen Unterbauchschmerzen vor. Urin-Schwangerschaftstest positiv. Transvaginale Sonographie: keine intrauterine Fruchtanlage, freie Flüssigkeit im Douglas.
Gestellte Fragen
- F: Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? A: Extrauteringravidität (EUG) / Eileiterschwangerschaft, bis zum Beweis des Gegenteils. Notfallsituation.
- F: Wie gehen Sie weiter vor? A: Sofortige Bestimmung von β-HCG (quantitativ), Blutbild, Gerinnung, Blutgruppe. Venöser Zugang. Bei freier Flüssigkeit im Douglas und klinischer Instabilität → Notfall-Laparoskopie. Bei stabiler Patientin: diagnostische Laparoskopie elektiv möglich.
- F: Wann ist ein konservatives Management mit Methotrexat möglich? A: β-HCG < 5000 IU/l, keine Herzaktion in der EUG, Tubendurchmesser < 4 cm, hämodynamische Stabilität, keine Kontraindikation für MTX (Nieren-/Leberinsuffizienz, Immunschwäche). Engmaschige β-HCG-Kontrolle erforderlich.
- F: Welche Risikofaktoren für eine EUG kennen Sie? A: Vorherige EUG, Zustand nach Tubenchirurgie, PID (Pelvic Inflammatory Disease), Endometriose, intrauterine Spirale, Nikotinabusus, Infertilitätsbehandlung (IVF).
Gesamteindruck & Note
Besonders intensiv war der kardiologische Teil — der Prüfer wollte genaue Scores und Dosierungen hören. Chirurgie war angenehm strukturiert. Gynäkologie war kurz aber präzise mit Fokus auf Notfalldiagnostik. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Angaben ohne Gewähr. Leitlinien regelmäßig aktualisieren.
