Mein KP-Protokoll — Berlin, November 2024. Innere + Chirurgie + Notfallmedizin. Ergebnis: nicht bestanden — ich teile es trotzdem, damit andere sich besser vorbereiten können.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand am 21. November 2024 bei der Ärztekammer Berlin statt. Prüfungsort: Charité Campus Benjamin Franklin. Dauer: 90 Minuten. Meine Prüfer waren: Prof. Dr. H. Schneider (Innere Medizin, Nephrologie/Intensivmedizin), Dr. M. Vogel (Unfallchirurgie) und Dr. T. Brandt (Notaufnahme/Notfallmedizin). Die Prüfung verlief insgesamt streng; bei unvollständigen Antworten wurde nicht nachgeholfen, sondern zur nächsten Frage übergegangen. Rückblickend war meine Vorbereitung im Bereich Chirurgie und Traumatologie unzureichend.
Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 55-jähriger Patient mit seit 2 Tagen zunehmendem Kopfschmerz, Sehstörungen (verschwommenes Sehen), Nasenbluten. RR 218/126 mmHg, HF 88/min, Kreatinin 2,8 mg/dl (Vorwert vor 6 Monaten: 1,2 mg/dl), Fundoskopie: Cotton-Wool-Herde, Papillenödem. Urindiagnostik: Proteinurie +++, Erythrozyturie.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie? A: Hypertensive Notfallsituation mit Endorganschaden — hypertensiver Notfall (Emergency) mit hypertensiver Retinopathie (Grad III–IV nach Keith-Wagener-Barker), hypertensiver Nephropathie (akutes Nierenversagen). Differenzialdiagnose: maligne Hypertonie.
- F: Unterscheiden Sie hypertensive Urgency und Emergency. A: Urgency: RR > 180/120 mmHg ohne akuten Endorganschaden. Emergency (Notfall): RR > 180/120 mmHg MIT Endorganschaden (Enzephalopathie, Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Aortendissektion, Eklampsie). Emergency = sofortige Therapie i.v., Urgency = orale Therapie möglich.
- F: Wie schnell und wie weit senken Sie den Blutdruck? A: Im ersten Schritt: MAP-Senkung um maximal 25% in den ersten 1–2 Stunden, dann schrittweise. Ausnahme: Aortendissektion (rascher auf Ziel-RR 120/80 mmHg) und Eklampsie. Cave: zu rascher RR-Abfall kann zerebrale Ischämie, Myokardischämie oder renale Minderperfusion auslösen.
- F: Welche i.v.-Antihypertensiva kennen Sie? A: Urapidil (alpha-1-Blocker + 5-HT-Agonist, erste Wahl in Deutschland), Labetalol (Alpha-/Betablocker, gut bei Schwangerschaft/Phäochromozytom), Nitroprussid-Natrium (potentester Vasodilatator, cave Zyanidtoxizität), Nitroglycerin (v.a. bei hypertensiver Herzinsuffizienz/KHK), Esmolol (bei Aortendissektion).
- F: Was versteht man unter maligner Hypertonie? A: Schwere Hypertonie (RR diastolisch oft > 120 mmHg) mit Fundusveränderungen Grad III oder IV (Papillenödem). Histologisch: fibrinoide Nekrose der Arteriolen (onion-skin-Läsionen). Heute seltener aufgrund besserer Therapie.
- F: Welche Ursachen für sekundäre Hypertonie müssen Sie ausschließen? A: Renoparenchymatöse Erkrankungen (häufigste Ursache sekundärer Hypertonie), renovaskuläre Hypertonie (Nierenarterienstenose), primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, Schlafapnoe, Aortenisthmusstenose, Medikamente (NSAR, OCP).
- F: Welche Labordiagnostik fordern Sie bei Verdacht auf Conn-Syndrom an? A: Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ) im Serum. ARQ > 30 (pg/ml pro µU/ml) bei erhöhtem Aldosteron (> 15 ng/dl) gilt als pathologisch. Bestätigung: Kochsalzbelastungstest oder Fludrocortison-Suppressionstest.
Themen
- Hypertensiver Notfall vs. Urgency
- Endorganschäden, Fundoskopie
- Stufentherapie: Urapidil, Nitroprussid
- Sekundäre Hypertonie-Ursachen
Teil 2 — Chirurgie (~35 Min)
Fallvorstellung
Ein 42-jähriger Patient nach Verkehrsunfall (Motorrad). Eintreffen als Schockraumpatient: GCS 13, RR 90/60 mmHg, HF 128/min, Atemfrequenz 28/min, SpO₂ 91% (ohne O₂). Äußerlich: Schürfwunden am Thorax links, Prellmarke am Abdomen. CT-Traumaspirale: Milzlazeration Grad III (AAST), kleines subkapsuläres Hämatom Leber, keine Pneumo-/Hämothorax.
Gestellte Fragen
- F: Nach welchem Schema gehen Sie beim Polytrauma vor? A: ABCDE-Schema (Advanced Trauma Life Support): A = Airway + C-spine protection, B = Breathing, C = Circulation + Hemorrhage Control, D = Disability (neurologischer Status), E = Exposure + Environment. Primär Survey → Sofortmaßnahmen → Sekundär Survey.
- F: Beschreiben Sie die AAST-Klassifikation der Milzlazeration. A: Grad I: subkapsuläres Hämatom < 10%, Lazeration < 1 cm. Grad II: Hämatom 10–50%, Lazeration 1–3 cm. Grad III: Hämatom > 50% oder expandierend, Lazeration > 3 cm oder Gefäßbeteiligung. Grad IV: Lazeration mit Segmentgefäßbeteiligung (> 25% Devaskularisation). Grad V: komplett zerstörte Milz.
- F: Wie behandeln Sie eine Milzlazeration Grad III? A: Bei hämodynamisch stabilen Patienten: nichtoperatives Management (NOM) anstreben — engmaschiges Monitoring, ggf. angiographische Embolisation. Bei hämodynamischer Instabilität trotz Volumen: operative Intervention (Splenorrhaphie oder Splenektomie). Indikation zur Notfall-OP bei Instabilität!
- F: Was ist die FAST-Sonographie und was zeigt sie? A: Focused Assessment with Sonography in Trauma. Vier Fenster: perihepatal (Morrison-Pouch), perisplenal, pelvinal (Douglas), perikardial. Sucht nach freier Flüssigkeit als Hinweis auf intraabdominelle Blutung oder Perikarderguss. Schnell (2–3 min), bettseitig, sensitiv für > 200 ml freie Flüssigkeit.
- F: Was ist „Damage Control Surgery“? A: Abkürzender chirurgischer Eingriff bei hämodynamisch instabilem Polytraumapatienten: Blutungsstillung + Kontaminationskontrolle (Darmnaht), kein definitiver Verschluss, temporäre Bauchdeckenverschlusssysteme (VAC). Dann Intensivstation zur Stabilisierung (Azidose, Hypothermie, Koagulopathie = „lethal triad“ behandeln). Erst danach definitiver Verschluss (24–72 h).
- F: Nennen Sie Spätfolgen nach Splenektomie. A: OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) — lebensbedrohliche bakterielle Sepsis, vor allem durch bekapselte Erreger (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis). Prophylaxe: Impfung gegen alle drei Erreger vor elektiver Splenektomie (≥ 14 Tage vorher) oder so früh wie möglich postoperativ. Lebenslange Penicillin-Prophylaxe diskutiert.
Themen
- ATLS — ABCDE-Schema
- AAST-Milzlazeration-Klassifikation
- FAST-Sonographie
- Damage Control Surgery, „lethal triad“
- OPSI nach Splenektomie
Teil 3 — Notfallmedizin (~20 Min)
Fallvorstellung
Reanimation: 60-jähriger Mann, bewusstlos aufgefunden, keine Atmung, kein Puls. Ersthelfer führen Basis-CPR durch. Rettungsdienst trifft nach 8 Minuten ein. Erster analysierter Rhythmus: Kammerflimmern.
Gestellte Fragen
- F: Beschreiben Sie den ALS-Algorithmus bei Kammerflimmern. A: Schockbarer Rhythmus (VF/pVT): Defibrillation 200 J biphasisch → sofort CPR 2 min → Rhythmusanalyse → ggf. erneute Defibrillation → nach 3. Schock: Adrenalin 1 mg i.v. + Amiodaron 300 mg i.v. → CPR weiter. Adrenalin danach alle 3–5 min.
- F: Welche reversiblen Ursachen eines Herzstillstands kennen Sie (4 H’s und 4 T’s)? A: 4 H’s: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie. 4 T’s: Thrombose (koronar/pulmonale), Tamponade (Perikard), Tension Pneumothorax, Toxine/Tabletten.
- F: Was ist der Zielwert für die Post-Reanimations-Temperaturkontrolle (TTM)? A: Aktuelle ERC-Leitlinie (2021): Vermeidung von Hyperthermie (> 37,7 °C) für 72 h. Targeted Temperature Management bei 32–36 °C gilt nach TTM2-Studie (2021) nur noch für spezifische Indikationen. Standard: Fieberprävention.
- F: Was hätte ich in der Prüfung besser machen können? A: [Persönliche Anmerkung] Ich konnte die AAST-Klassifikation nicht vollständig ausführen und die Damage Control Surgery nicht ausreichend erklären. Außerdem fehlten mir die genauen Zeitfenster beim ROSC-Management. Ich empfehle, diese Themen intensiv nachzuarbeiten.
Gesamteindruck & Note
Der chirurgische Teil war meine Schwäche — Traumatologie, Milzklassifikation und DCS hatte ich unterschätzt. Der Internist war eigentlich zufrieden mit meinen Antworten. Die Notfallmedizin lief solide, aber der chirurgische Teil zog das Gesamtergebnis herunter. Ergebnis: nicht bestanden. Zweiter Versuch geplant für März 2025.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Angaben ohne Gewähr. Leitlinien regelmäßig aktualisieren.
