Mein KP-Protokoll — Hamburg, März 2024. Innere + Chirurgie + Neurologie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand am 14. März 2024 bei der Ärztekammer Hamburg statt. Prüfungsort war das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Die Prüfungsdauer betrug 90 Minuten für drei Fächer. Meine Prüfer waren: Prof. Dr. T. Bergmann (Innere Medizin, Gastroenterologie), Dr. K. Müller-Stein (Allgemein- und Viszeralchirurgie) sowie Prof. Dr. A. Hoffmann (Neurologie). Die Atmosphäre war sachlich, aber fair — die Prüfer ließen Zeit zum Nachdenken und haben bei stockenden Antworten durch gezielte Rückfragen geholfen.
Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)
Fallvorstellung
Präsentiert wurde ein 68-jähriger Patient mit seit 3 Tagen bestehendem Fieber (39,2 °C), Schüttelfrost, Tachykardie (HF 118/min), Hypotonie (RR 88/55 mmHg) und verminderter Diurese. Vorbekannt: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie. Im Labor: Laktat 3,8 mmol/l, Leukozyten 18.400/µl, CRP 284 mg/l, Procalcitonin 42 ng/ml, Kreatinin 2,1 mg/dl.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie begründen Sie diese? A: Septischer Schock (qSOFA ≥ 2 + Organversagen + Vasopressor-Bedarf zu erwarten). Erfüllte SOFA-Kriterien: kardiovaskulär (Hypotonie), renal (erhöhtes Kreatinin), neurologisch unklar.
- F: Beschreiben Sie das Sepsis-Bundle der SSC (1-Stunden-Bundle). A: Laktatmessung, Blutkulturen (mindestens 2 Sets) vor Antibiotikagabe, Breitspektrum-Antibiotika innerhalb 1 Stunde, kristalloide Infusion 30 ml/kg bei Hypotonie/Laktat ≥ 4 mmol/l, Vasopressoren bei MAP < 65 mmHg trotz Volumengabe (Noradrenalin als Mittel der Wahl).
- F: Welches Antibiotikum wählen Sie initial bei unbekanntem Fokus? A: Piperacillin/Tazobactam 4,5 g i.v. alle 6–8 Stunden. Bei V.a. MRSA: plus Vancomycin oder Linezolid. Deeskalation nach Antibiogramm.
- F: Was ist das Ziel der Volumentherapie und wie überwachen Sie den Erfolg? A: MAP ≥ 65 mmHg, Laktatclearance ≥ 10% in 2 h, Urinproduktion ≥ 0,5 ml/kg/h. Monitoring: ZVD, Echokardiographie, Passive-Leg-Raising-Test zur Vorlastabschätzung.
- F: Wann ist Hydrocortison beim septischen Schock indiziert? A: Bei anhaltender hämodynamischer Instabilität trotz adäquater Flüssigkeitsgabe und Vasopressortherapie (Noradrenalin > 0,25 µg/kg/min). Dosierung: 200 mg/Tag als Dauerinfusion oder 50 mg alle 6 h i.v. (laut Surviving Sepsis Campaign 2021).
- F: Welche Fokussuche leiten Sie ein? A: Urinkultur, Urindiagnostik, Röntgen Thorax, Abdomensonographie, ggf. CT Abdomen/Thorax. Bei Herzgeräusch: Echokardiographie zum Ausschluss Endokarditis.
- F: Wie definiert sich ein „refraktärer septischer Schock“? A: Persistierende Hypotonie trotz adequater Volumentherapie und hochdosierten Vasopressoren. Mortalität > 40%. Ggf. Einsatz von Vasopressin als additiver Vasopressor.
Themen
- Sepsis-3-Definition (Singer 2016), qSOFA, SOFA-Score
- Surviving Sepsis Campaign Bundle 2021
- Noradrenalin als First-line-Vasopressor
- Empirische Antibiotikatherapie, Deeskalation
- Laktat als Prognosemarker
Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 72-jähriger Patient stellt sich mit linksseitigen Unterbauchschmerzen vor, die seit 4 Tagen bestehen und sich progredient verschlechtern. Fieber 38,4 °C, Leukozytose 14.200/µl, CRP 145 mg/l. Palpatorisch: Druckschmerz im linken Unterbauch, leichte Abwehrspannung, kein Peritonismus. CT-Abdomen: Divertikulitis des Sigma, perifokale Fettgewebsinfiltration, kein Abszess, keine freie Luft.
Gestellte Fragen
- F: Welche Klassifikation verwenden Sie für die Divertikulitis und in welches Stadium ordnen Sie den Fall ein? A: Klassifikation nach Hansen & Stock bzw. die modifizierte CDD-Klassifikation (Classification of Diverticular Disease). Hier: Stadium 1b (akute unkomplizierte Divertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion, kein Abszess).
- F: Wie behandeln Sie diesen Patienten? A: Stationäre Aufnahme, Nahrungskarenz initial, i.v. Antibiotika (z.B. Ceftriaxon + Metronidazol oder Ampicillin/Sulbactam). Analgesie. Bei Besserung orale Antibiose für 7–10 Tage gesamt.
- F: Wann ist eine operative Therapie indiziert? A: Bei freier Perforation (Stadium 3/4 nach Hansen/Stock), nicht drainierungsfähigem Abszess > 4–5 cm, Peritonitis, Fistelbildung, Stenose mit Ileus, Versagen der konservativen Therapie.
- F: Welches Operationsverfahren bevorzugen Sie bei elektiver Sigmaresektion? A: Laparoskopische Sigmaresektion mit primärer Anastomose. Hartmann-Operation nur bei schwerem Befund oder Notfallsituation mit mangelnder Anastomosesicherheit.
- F: Ab wann empfehlen Sie eine elektive Operation nach rezidivierender Divertikulitis? A: Individuelle Entscheidung nach aktueller S2k-Leitlinie (2022). Nicht mehr generell nach 2 Episoden. Entscheidend: Komplikationen, Lebensqualität, Patientenwunsch, Immunsuppression.
- F: Was ist das Hinchey-Stadium IV? A: Kotige Peritonitis durch freie Perforation mit kotiger Kontamination der Bauchhöhle. Notfallindikation zur Operation.
Themen
- Divertikulitis-Klassifikation (Hansen/Stock, Hinchey, CDD)
- Konservative vs. operative Therapie
- Laparoskopische Sigmaresektion
- S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit 2022
Teil 3 — Neurologie (~25 Min)
Fallvorstellung
Eine 45-jährige Patientin mit plötzlich aufgetretenem Kopfschmerz „wie noch nie“ (Vernichtungskopfschmerz), Nackensteifigkeit, Photophobie und Fieber 39,1 °C. GCS 14 (leichte Somnolenz). Keine fokalen Ausfälle.
Gestellte Fragen
- F: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? A: Bakterielle Meningitis, differenzialdiagnostisch Subarachnoidalblutung (SAB) aufgrund des Vernichtungskopfschmerzes.
- F: Welche Sofortmaßnahmen leiten Sie ein? A: Unverzügliche Antibiotikatherapie (innerhalb 30 Minuten), ggf. Dexamethason vor oder mit Antibiose. CCT zum SAB-Ausschluss vor Lumbalpunktion, sofern dies die Antibiose nicht verzögert. Lumbalpunktion bei normalem CCT.
- F: Welche Antibiotika geben Sie empirisch? A: Ceftriaxon 2 × 2 g/Tag i.v. + Ampicillin 3 × 5 g/Tag i.v. (bei V.a. Listerien, v.a. ältere Patienten, Immunsupprimierte). Dexamethason 4 × 10 mg/Tag i.v. für 4 Tage (reduziert neurologische Komplikationen bei Pneumokokken-Meningitis).
- F: Wann würden Sie die Antibiose umstellen? A: Nach Erhalt des Liquorbefunds und Antibiogramms. Bei Nachweis von S. pneumoniae: Ceftriaxon Monotherapie ausreichend, sofern sensibel.
- F: Nennen Sie typische Liquorveränderungen bei bakterieller vs. viraler Meningitis. A: Bakteriell: Zellzahl > 1000/µl (überwiegend Granulozyten), Glukose < 45 mg/dl (Liquor/Serum-Quotient < 0,3), Protein > 200 mg/dl, trüb. Viral: Zellzahl 10–500/µl (überwiegend Lymphozyten), Glukose normal, Protein leicht erhöht, klar.
Gesamteindruck & Note
Die Prüfung verlief strukturiert und leitlinienorientiert. Besonders viel Gewicht wurde auf das Sepsis-Bundle und die korrekte Antibiotikaauswahl gelegt. Der Neurologieteil war konzentriert auf die Meningitis-Notfalltherapie. Empfehlung: Surviving Sepsis Campaign 2021 sowie die S3-Leitlinie Sepsis auswendig kennen. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Angaben ohne Gewähr. Leitlinien regelmäßig aktualisieren.
