Mein KP-Protokoll — Hamburg, Februar 2025. Innere + Chirurgie + Pädiatrie. Ergebnis: bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand am 6. Februar 2025 statt — die erste KP-Runde des Jahres bei der Ärztekammer Hamburg, Prüfungsort war das Asklepios Klinikum Hamburg Altona. Dauer: 75 Minuten für drei Fächer. Prüfer: Dr. med. O. Zimmermann (Onkologie/Hämatologie), Prof. Dr. B. Heck (Viszeralchirurgie) und Dr. E. Peters (Kinder- und Jugendmedizin). Der pädiatrische Prüfer war sehr herzlich und ermutigend, der Chirurg dagegen knapp und präzise in seinen Erwartungen.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Ein 67-jähriger Patient mit ungewolltem Gewichtsverlust von 8 kg in 3 Monaten, Änderung der Stuhlgewohnheiten (bleitstiftdünner Stuhl, gelegentlich Blutbeimengung), Müdigkeit und Blässe. Labor: Hb 9,2 g/dl (mikrozytär, hypochrom), CEA 18,4 ng/ml, CA 19-9 leicht erhöht. Koloskopie: stenosierende Raumforderung im Sigmoid.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie gehen Sie weiter vor? A: Kolorektales Karzinom (KRK) des Sigma, wahrscheinlich. Histologische Sicherung durch Biopsie in der Koloskopie obligat. Staging-CT (Thorax/Abdomen/Becken) zur Metastasensuche, MRT Becken zur lokalen Ausbreitung, CEA als Verlaufsmarker.
- F: Beschreiben Sie das TNM-Staging des Kolonkarzinoms und die entsprechenden UICC-Stadien. A: T1: Submukosa, T2: Muscularis propria, T3: Subserosa/perikolisches Gewebe, T4a: Peritoneum viszerale, T4b: Nachbarorgane. N0: keine LK-Metastasen, N1: 1–3 LK, N2: ≥4 LK. M0/M1. UICC I = T1-2N0M0, II = T3-4N0M0, III = jedes T, N+, M0, IV = M1.
- F: Was ist die Lynch-Syndrome und welche Bedeutung hat es für das KRK? A: Hereditäres nichtpolypöses kolorektales Karzinom (HNPCC). Autosomal-dominant, Defekt in Mismatch-Repair-Genen (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Lebenszeit-Risiko für KRK bis 80%. Auch erhöhtes Risiko für Endometrium-, Ovarial-, Urothel-, Magenkarzinom. Amsterdam-II-Kriterien für die klinische Diagnose.
- F: Welche adjuvante Therapie empfehlen Sie nach R0-Resektion? A: Stadium I und II (ohne Risikofaktoren): keine adjuvante Chemotherapie. Stadium II mit Risikofaktoren (T4, Perforation, < 12 untersuchte LK, G3/G4, Gefäßinvasion) und Stadium III: adjuvante Chemotherapie (FOLFOX oder CAPOX für 6 Monate). Stadium IV: palliative Systemtherapie (FOLFOX/FOLFIRI ± Bevacizumab oder Cetuximab je nach RAS/BRAF-Status).
- F: Was bedeutet ein „RAS-Wildtyp“ therapeutisch? A: KRAS/NRAS-Wildtyp: Patient profitiert von EGFR-Antikörpern (Cetuximab, Panitumumab) in der Erstlinientherapie des metastasierten KRK. RAS-Mutationen machen etwa 50% der KRK aus — bei Mutation kein EGFR-AK-Einsatz.
- F: Welche Vorsorgekoloskopie-Empfehlung gilt in Deutschland? A: Laut S3-Leitlinie: erste Koloskopie ab 50 Jahren (Männer) bzw. 55 Jahren (Frauen) als Kassenleistung. Wiederholung nach 10 Jahren wenn unauffällig. Bei Polypenbefund individuelles Nachsorgeintervall. Bei positiver Familienanamnese (erstgradige Verwandte): 10 Jahre früher als Erkrankungsalter des Verwandten, mindestens ab 40–45 Jahren.
Themen
- KRK-Staging TNM/UICC
- Lynch-Syndrom, Amsterdam-Kriterien
- Adjuvante vs. palliative Therapie
- RAS-Status und EGFR-Antikörper
- Vorsorgekoloskopie-Leitlinie
Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)
Fallvorstellung
Gleicher Patient wie in der Inneren (67 Jahre, Sigmakarzinom). CT-Staging: keine Fernmetastasen, T3N1M0 (UICC IIIA). MRT Becken: Tumor im Sigma, ausreichend Sicherheitsabstand zum Mesorektum, keine Infiltration benachbarter Strukturen.
Gestellte Fragen
- F: Welche Operation ist indiziert? A: Onkologische Sigmaresektion (Hemikolektomie links oder Sigmaresektion) laparoskopisch bevorzugt. Prinzipien: Entfernung des tumorintragenden Darmsegments mit ausreichendem Sicherheitsabstand (≥ 5 cm), komplette mesokolare Exzision (CME), Entfernung von mindestens 12 regionären Lymphknoten.
- F: Was ist die CME (Complete Mesocolic Excision) und warum ist sie wichtig? A: Prinzip der vollständigen mesokolischen Exzision entlang embryologischer Schichten. Analoge Technik zur TME beim Rektumkarzinom. Ziel: keine positiven Resektionsränder, maximale LK-Ausbeute, Reduktion lokaler Rezidive. Erstmals beschrieben von Hohenberger (2009).
- F: Wann ist eine Stoma-Anlage (Kolostomie oder Ileostomie) notwendig? A: Bei inkompletter Anastomose aufgrund schlechter Durchblutung oder starker Spannung, bei stark verschmutztem OP-Gebiet (Perforation, Peritonitis — Hartmann-Situation), bei Anastomosen im tiefen Rektum (protektives Ileostoma). Auch bei palliativer Resektion oder Ileus als Primäreingriff.
- F: Nennen Sie Anastomosenkomplikationen und ihre Häufigkeit. A: Anastomoseninsuffizienz (AI): häufigste schwere Komplikation, Inzidenz 2–5% bei Kolon, bis 15% bei tiefer Rektumanalyse. AI-Risikofaktoren: Mangelernährung, Kortisontherapie, DM, schlechte Perfusion, Spannung. Weitere: Anastomosenstenose, Blutung, Ileus.
- F: Was ist das ERAS-Protokoll (Enhanced Recovery after Surgery)? A: Multimodales perioperatives Konzept zur schnellen Rehabilitation. Kernelemente: präoperative Patientenaufklärung, keine mechanische Darmreinigung (bei Kolonchirurgie), kein langer Nahrungsentzug (bis 2 h für klare Flüssigkeiten), minimalinvasive Chirurgie bevorzugt, restriktive Infusionstherapie, frühe orale Ernährung (Tag 1 postoperativ), frühe Mobilisation, multimodales Schmerzkonzept (Vermeidung von Opiaten).
- F: Wann empfehlen Sie eine neoadjuvante Therapie beim Kolonkarzinom? A: Das Kolonkarzinom bekommt standardmäßig keine neoadjuvante Therapie (anders als Rektumkarzinom T3/T4 oder N+ → neoadjuvante Radiochemotherapie). Ausnahme: lokal fortgeschrittenes Kolonkarzinom mit Infiltration von Nachbarstrukturen — in Einzelfällen Induktionschemotherapie möglich.
Themen
- Onkologische Sigmaresektion, CME
- Stoma-Indikationen
- Anastomoseninsuffizienz
- ERAS-Protokoll
- Neoadjuvanz Kolon vs. Rektum
Teil 3 — Pädiatrie (~15 Min)
Fallvorstellung
Ein 3-jähriges Mädchen mit hohem Fieber (40,1 °C) seit 5 Tagen, Konjunktivitis, Erdbeerzunge, Rötung der Lippen und Handflächen, zervikale Lymphadenopathie (> 1,5 cm).
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie? A: Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom). Diagnosekriterien: Fieber ≥ 5 Tage + mindestens 4 von 5 Kriterien: Konjunktivitis (bilateral, nicht-eitrig), Mundschleimhautveränderungen (Erdbeerzunge, trockene Lippen), Exanthem, Veränderungen der Extremitäten (Rötung/Schuppung), zervikale Lymphadenopathie > 1,5 cm.
- F: Welche gefürchtete Komplikation kann auftreten? A: Koronararterienaneurysmen (in 15–25% unbehandelter Fälle). Risiko schwerer kardialer Komplikationen (Herzinfarkt, Thrombose). Daher: Echokardiographie zur Basisdiagnostik und Verlaufskontrolle obligat.
- F: Wie behandeln Sie das Kawasaki-Syndrom? A: IVIG (intravenöse Immunglobuline) 2 g/kg als Einzelinfusion innerhalb der ersten 10 Tage + Aspirin hochdosiert (30–50 mg/kg/Tag antiinflammatorisch) bis Entfieberung, danach niedrigdosiert (3–5 mg/kg/Tag antithrombotisch) für 6–8 Wochen. Bei Aneurysmen länger. IVIG reduziert Aneurysmen-Risiko auf < 5%.
- F: Was ist das „incomplete Kawasaki“? A: Fieber ≥ 5 Tage + nur 2–3 Hauptkriterien erfüllt, aber laborchemische und echokardiographische Zeichen. Besonders bei Säuglingen < 6 Monaten. Diagnose dann anhand von Hilfskriterien (CRP, BSG, Albumin, Anämie, erhöhte Transaminasen, Echokardiographie). Therapie gleich wie bei vollständiger Diagnose.
Gesamteindruck & Note
Der onkologische Teil war intensiv und umfangreich — die Verknüpfung mit dem Chirurgieteil war spannend (selber Fall!). Pädiatrie: Kawasaki war gut vorbereitet und lief reibungslos. Empfehlung: KRK-Staging auswendig können und den Unterschied Kolon vs. Rektum bzgl. neoadjuvanter Therapie kennen. Ergebnis: bestanden.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung. Angaben ohne Gewähr. Leitlinien regelmäßig aktualisieren.
