KP Nordrhein-Westfalen 2023-05-18 — Innere + Chirurgie + Pädiatrie

Mein KP-Protokoll — Köln, Mai 2023. Innere Medizin + Chirurgie + Pädiatrie. Ergebnis: bestanden.

Rahmen & Prüfer

Prüfung am 18.05.2023 in den Räumen der Ärztekammer Nordrhein in Köln. Beginn 09:30 Uhr, Gesamtdauer 90 Minuten inkl. Wahlfach Pädiatrie. Drei Prüfer: Prüfer A (Internist/Gastroenterologe, Universitätsklinikum Köln), Prüfer B (Thoraxchirurg), Prüfer C (Pädiater, niedergelassene Kinderarztpraxis). Sehr angenehme Atmosphäre, Prüfer haben geholfen, wenn ich stockte. Gesprächsorientierte Prüfung, keine Fallaufstellung im Raum.

Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)

Fallvorstellung

Ein 62-jähriger Mann mit bekannter arterieller Hypertonie, Hypercholesterinämie und Raucheranamnese (30 pack years) stellt sich mit 20-minütigem Thoraxschmerz vor, der in den linken Arm und den Kiefer ausstrahlt, begleitet von Kaltschweißigkeit und Übelkeit. EKG: ST-Hebungen in V1–V4, Herzfrequenz 95/min.

Gestellte Fragen

1. F: Wie lautet Ihre Sofortdiagnose und was veranlassen Sie in den nächsten Minuten? — A: Akuter STEMI (ST-Hebungsinfarkt), Verschluss der LAD wahrscheinlich. Sofortmaßnahmen: Aspirin 300 mg p.o. (Loading Dose), P2Y12-Inhibitor (Ticagrelor 180 mg oder Prasugrel 60 mg — bei KI Clopidogrel 600 mg), UFH 5000 IE i.v., Sauerstoff nur wenn SpO2 <90 %, i.v.-Zugang, Schmerztherapie (Morphin, aber Cave: verzögerte Thrombozytenaggregationshemmung). Sofortige Ankündigung im Herzkatheterlabor — Door-to-Balloon-Zeit <90 min anstreben.
2. F: Was sind die Reperfusionsstrategie-Optionen und wann wählen Sie welche? — A: Primäre perkutane Koronarintervention (pPCI): Methode der Wahl beim STEMI, wenn innerhalb von 120 min nach Erstkontakt möglich (ESC-Leitlinie 2023). Fibrinolyse: wenn pPCI nicht in <120 min möglich — Tenecteplase, dann innerhalb 2–24h Koronarangiografie. Bei misslungener Lyse (keine ST-Senkung >50% nach 60–90 min): Rescue-PCI sofort. Chirurgische Revaskularisation (CABG) beim STEMI nur ausnahmsweise (z.B. mechanische Komplikationen).
3. F: Welche mechanischen Komplikationen des STEMI kennen Sie und in welchem Zeitfenster treten sie auf? — A: Früh (1–3 Tage): freie Ruptur der Vorderwand → Hämoperikard/Perikardtamponade (oft letal); Ventrikelseptumdefekt (VSD) — systolisches Geräusch, Rechtsherzversagen; Papillarmuskelabriss → akute Mitralklappeninsuffizienz (systolisches Geräusch, Lungenödem). Spät (Wochen): Ventrikelaneurysma (persistierende ST-Hebung, Thrombus). Diagnostik: Echokardiografie sofort bei Verdacht. Therapie VSD/MK-Ruptur: herzchirurgische Notfall-OP.
4. F: Welche medikamentöse Sekundärprophylaxe verordnen Sie nach STEMI? — A: Lebenslanges ASS 100 mg, dualer Thrombozytenaggregationshemmer (Ticagrelor oder Prasugrel) für 12 Monate bei PCI, Betablocker (Ziel-HF <70/min), ACE-Hemmer/ARB (besonders bei EF <40 %), hochdosierter Statin (Atorvastatin 80 mg, Ziel LDL <1,4 mmol/l nach ESC 2019), Eplerenon bei EF <35 % + Herzinsuffizienz/Diabetes.
5. F: Wie schätzen Sie die Prognose ab und welche Nachsorge planen Sie? — A: Echokardiografie nach 6–12 Wochen (EF-Kontrolle), Kardio-MRT bei unklarer Myokardvitalität. Bei EF <35 % nach 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie: ICD-Implantation zur Primärprävention des plötzlichen Herztods. Kardiologische Rehabilitation (Anschlussheilbehandlung) empfohlen. Lipid-Zielwert-Kontrolle nach 4–6 Wochen.
6. F: Wie erkennen Sie ein NSTEMI und wie unterscheidet sich das Management? — A: NSTEMI: Troponin-Erhöhung ohne ST-Hebung, ggf. ST-Senkungen oder T-Inversionen. Risikostratifizierung mit GRACE-Score: Hoch-Risiko (>140) → invasive Strategie innerhalb 24h; Mittel-Risiko (109–140) → innerhalb 72h; Niedrig-Risiko → nichtinvasive Tests zuerst. Keine Sofort-Katheterisierung wie beim STEMI, außer bei hämodynamischer Instabilität oder refraktärer Ischämie.

Themen

• STEMI-Sofortmanagement — Zeitfenster, DAPT
• pPCI vs. Fibrinolyse — Entscheidungsbaum
• Mechanische STEMI-Komplikationen
• Sekundärprophylaxe — ESC 2019/2023
• NSTEMI — GRACE-Score

Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)

Fallvorstellung

Eine 70-jährige Frau kommt mit plötzlich einsetzendem rechten Schulterschmerz, der in den rechten Oberbauch ausstrahlt, begleitet von Übelkeit. Sie ist übergewichtig (BMI 32), hat 3 Kinder geboren. Sonografie: Gallenblase mit multiplen Konkrementen, keine Wandverdickung, kein Peritoneal-Erguss. Leberwerte leicht erhöht (GOT 45, GPT 60, AP 120, GGT 90).

Gestellte Fragen

1. F: Was ist die Diagnose und wie unterscheidet sich das von einer akuten Cholecystitis? — A: Gallenkolik: akut krampfartige Schmerzen durch temporäre Obstruktion des Ductus cysticus durch ein Konkrement, keine Entzündungszeichen (kein Fieber, normale Leukozyten, Murphy-Zeichen negativ). Gallenblasenwand sonografisch normal. Akute Cholecystitis: persistierende Obstruktion → Entzündung → Wandverdickung >4 mm, pericholezystitisches Ödem, positives Murphy-Zeichen, Fieber, Leukozytose.
2. F: Wann indizieren Sie die Cholecystektomie bei asymptomatischer Cholelithiasis? — A: Grundsätzlich: asymptomatische Steine sind keine OP-Indikation. Ausnahmen nach AWMF-S3-Leitlinie: Porzellangallenblase (Entartungsrisiko), Gallenblasenstein >3 cm (erhöhtes Karzinomrisiko), Diabetes mellitus (erhöhtes Komplikationsrisiko bei Entzündung), immunsupprimierte Patienten, anämische Patienten (Sichelzellanämie — Hämolyse + Bilirubinsteine), geplante adipositaschirurgische Eingriffe.
3. F: Beschreiben Sie die laparoskopische Cholecystektomie-Technik. — A: Lagerung Rückenlage + Trendelenburg-Seitlage (Patient nach links). 4-Trokar-Technik standard: Nabelkamara-Trokar (10 mm), epigastrischer Arbeits-Trokar (10–12 mm), 2× subkostale Hilfstrokare rechts (5 mm). Calot-Dreieck präparieren: Clippen und Durchtrennung des Ductus cysticus und der A. cystica nach Identifikation des Critical View of Safety (CVS) — 2 Strukturen aus der Gallenblase ausgehend, unteres Drittel der Gallenblase von Leber abgelöst. Gallenblase vom Gallenblasenbett abgelöst, Bergung im Endobag.
4. F: Was ist der Critical View of Safety und warum ist er wichtig? — A: Der CVS nach Strasberg ist die sicherste Methode zur Identifikation des D. cysticus und der A. cystica vor der Durchtrennung — verhindert die gefürchtete Gallenwegsverletzung (Inzidenz ca. 0,3–0,4 %). Kriterien: (1) Calot-Dreieck von Fett/Fibrose befreit; (2) unteres Drittel der Gallenblase vom Gallenblasenbett abgelöst; (3) nur 2 Strukturen in das Gallenblasenbett einmündend sichtbar. Falls CVS nicht erreichbar: intraoperative Cholangiografie oder Konversion zur offenen Cholecystektomie.
5. F: Welche Komplikationen der laparoskopischen Cholecystektomie kennen Sie? — A: Gallenwegsverletzung (0,3–0,4 %): schwerwiegendste Komplikation, erfordert hepatobiliäre Rekonstruktion. Gallenleck aus D. cysticus oder Ducti Luschka: Biliom, Galle in der Bauchhöhle — ERCP + Stent oder perkutane Drainage. Blutung (A. cystica, Leberparenchym). Konversion zur offenen OP: keine Komplikation, sondern eine Entscheidung zur Sicherheit.

Themen

• Gallenkolik vs. akute Cholecystitis — Differenzierung
• Indikationen zur Cholecystektomie bei asymptomatischen Steinen
• Laparoskopische Technik — CVS
• Gallenwegsverletzung — Prävention

Teil 3 — Pädiatrie (~20 Min)

Fallvorstellung

Ein 3-jähriges Mädchen wird wegen hohem Fieber (39,5°C), Husten und Atemfrequenz von 42/min vorgestellt. Sauerstoffsättigung 94 %. Auskultation: linksseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, feinblasige Rasselgeräusche.

Gestellte Fragen

1. F: Wie klassifizieren Sie den Schweregrad einer Pneumonie im Kindesalter? — A: Nach WHO/AWMF pädiatrische Pneumonie-Leitlinie: Leicht (ambulant behandelbar): HF altersgerecht, SpO2 >95 %, kein Trinkunvermögen; Mittelschwer: erhöhte Atemfrequenz (bei 1–5 J: >40/min), SpO2 92–94 %, eingeschränkte Trinkmenge — stationäre Aufnahme erwägen; Schwer: SpO2 <92 %, Tachypnoe deutlich erhöht, Nasenflügeln, Einziehungen, Bewusstseinsveränderung, Trinkunvermögen → stationäre Aufnahme obligat.
2. F: Welches Antibiotikum wählen Sie und warum? — A: Im Kleinkindalter (<5 Jahre) ist Streptococcus pneumoniae der häufigste bakterielle Erreger. Mittel der ersten Wahl: Amoxicillin oral (80–90 mg/kg/Tag in 3 Dosen) bei ambulanter Behandlung oder i.v. Ampicillin bei stationärer Behandlung. Bei Schulkindern (atypische Erreger wie Mycoplasma pneumoniae häufiger): Makrolid (Azithromycin) oder Kombination. Penicillin-Allergie: Cefuroxim oder Clindamycin.
3. F: Wann veranlassen Sie eine Bildgebung bei kindlicher Pneumonie? — A: Röntgen-Thorax nicht routinemäßig bei typischer unkomplizierter Pneumonie — klinische Diagnose reicht aus. Indikationen für Bildgebung: Verdacht auf Komplikation (Pleuraerguss, Abszess, Pneumatozele), fehlende Besserung nach 48–72h Antibiotika, rezidivierende Pneumonien (Ausschluss Fremdkörper, Immundefekt, Mukoviszidose), sehr schwerer Verlauf. Ultraschall Thorax zunehmend bevorzugt (kein Röntgen, keine Strahlung, Erguss-Nachweis gut möglich).

Themen

• Pädiatrische Pneumonie — WHO-Schweregrade
• Altersgerechte Erregerverteilung
• Amoxicillin als Erstlinientherapie
• Bildgebung — zurückhaltend bei unkompliziertem Verlauf

Gesamteindruck & Note

Die Prüfung in Köln war ausgesprochen gut strukturiert. Innere war intensiv (STEMI war das Hauptthema), Chirurgie sehr lehrreich mit Fokus auf CVS — das hatte ich gut vorbereitet. Pädiatrie war erfrischend unkompliziert. Bestanden ohne Probleme. Die Prüfer haben Wert auf klinisches Denken und nicht auf auswendig gelernte Fakten gelegt.

⚠ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.