KP Nordrhein-Westfalen 2024-03-14 — Innere + Chirurgie + Gynäkologie

Mein KP-Protokoll — Düsseldorf, März 2024. Innere Medizin + Chirurgie + Gynäkologie. Ergebnis: bestanden.

Rahmen & Prüfer

Die Prüfung fand am 14. März 2024 in den Räumlichkeiten der Ärztekammer Nordrhein in Düsseldorf statt. Beginn war um 09:00 Uhr, die Gesamtdauer betrug 90 Minuten. Das Prüfungskomitee bestand aus drei Fachärzten: Prüfer A (Internist, Universitätsklinikum), Prüfer B (Viszeralchirurg, Städtisches Klinikum) und Prüfer C (Gynäkologin, niedergelassene Praxis). Die Atmosphäre war sachlich, aber nicht unangenehm. Es wurde erwartet, dass man strukturiert und leitlinienkonform argumentiert.

Teil 1 — Innere Medizin (~35 Min)

Fallvorstellung

Vorgestellt wurde ein 72-jähriger Patient mit bekanntem Vorhofflimmern, arterieller Hypertonie (RR zuletzt 165/95 mmHg) und Diabetes mellitus Typ 2. Er stellt sich wegen zunehmender Dyspnoe (NYHA III) und Unterschenkelödemen vor. EKG zeigt absolute Arrhythmie, Herzfrequenz 110/min. BNP stark erhöht.

Gestellte Fragen

1. F: Wie würden Sie das Vorhofflimmern klassifizieren und welche Therapieziele haben Priorität? — A: Nach aktueller ESC-Leitlinie 2020 unterscheidet man erstdiagnostiziertes, paroxysmales, persistierendes und langanhaltend persistierendes bzw. permanentes VHF. Bei diesem Patienten liegt wahrscheinlich persistierendes VHF vor. Die Therapieziele umfassen: (1) Schlaganfallprophylaxe via Antikoagulation nach CHA₂DS₂-VASc-Score — hier Score ≥3 (Alter, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz), daher OAK zwingend; (2) Herzfrequenzkontrolle <110/min in Ruhe; (3) Behandlung der Herzinsuffizienz; (4) Überlegung zu Rhythmuskontrolle nach ABC-Pathway.
2. F: Welches Antikoagulans wählen Sie und warum? — A: Bei nicht-valvulärem VHF bevorzuge ich DOAK (direkte orale Antikoagulanzien) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten, da sie ein günstigeres Nutzen-Risiko-Profil aufweisen — weniger intrakranielle Blutungen, kein INR-Monitoring erforderlich. Bei diesem Patienten mit Diabetes und eingeschränkter Nierenfunktion müsste ich die Kreatinin-Clearance prüfen: bei CrCl >30 ml/min Apixaban 5 mg 2x tägl. oder Rivaroxaban 20 mg 1x tägl. mit der Mahlzeit.
3. F: Wie behandeln Sie die Herzinsuffizienz mit reduzierter EF? — A: Nach aktueller ESC-HF-Leitlinie 2021 ist die Basis-Viererkombination Standard: ACE-Hemmer/ARNi (Sacubitril/Valsartan), Betablocker (Bisoprolol, Carvedilol), MRA (Spironolacton/Eplerenon) und SGLT-2-Inhibitor (Dapagliflozin/Empagliflozin). Bei diesem Patienten ist Sacubitril/Valsartan besonders attraktiv, da die PARADIGM-HF-Studie eine signifikante Mortalitätsreduktion gegenüber Enalapril zeigte.
4. F: Welche Diagnostik veranlassen Sie zum Ausschluss reversibler Ursachen? — A: Echokardiografie (EF, Klappenstatus, Wandbewegungsstörungen), Schilddrüsenwerte (TSH — Hyperthyreose als VHF-Auslöser), Schlafapnoe-Screening (STOP-BANG), koronare Ursachen (Ergometrie oder CT-Koronarangiografie bei stabiler Angina), Ausschluss Hämochromatose (Ferritin, Transferrinsättigung).
5. F: Der Patient fragt nach einem Ablationsverfahren. Was sagen Sie ihm? — A: Die Pulmonalvenenisolation ist heute bei symptomatischem paroxysmalem und persistierendem VHF eine effektive Option, die nach ESC-Leitlinie 2020 bei Versagen oder Unverträglichkeit medikamentöser Rhythmuskontrolle empfohlen wird (Klasse I). Langzeiterfolgsrate nach erster Ablation liegt bei ca. 60–70 % bei paroxysmalem VHF. OAK muss mindestens 3 Monate nach Ablation fortgeführt werden.
6. F: Welche Interaktionen beachten Sie bei der Pharmakotherapie? — A: DOAK + starke CYP3A4/P-gp-Inhibitoren (z.B. Clarithromycin, Ketoconazol) erhöhen Blutspiegel; Kombination SGLT2-Inhibitor + Schleifendiuretikum — Dehydratationsrisiko; ACE-Hemmer + Kaliumsparende Diuretika — Hyperkaliämiegefahr, engmaschige Elektrolytkontrollen nötig.
7. F: Wann würden Sie eine stationäre Einweisung veranlassen? — A: Bei hämodynamischer Instabilität (RR <90 mmHg, Tachykardie >150/min trotz Therapie), neu aufgetretenem Lungenödem, thromboembolischen Ereignissen, oder wenn ambulante Einstellung der Herzinsuffizienz nicht gelingt (Gewichtszunahme >2 kg in 3 Tagen trotz Diuretika-Anpassung).

Themen

• Vorhofflimmern-Klassifikation und ABC-Pathway
• CHA₂DS₂-VASc- und HAS-BLED-Score
• DOAK-Auswahl nach Nierenfunktion
• Herzinsuffizienz-Therapie (HFrEF) — Viererkombination
• Sacubitril/Valsartan — PARADIGM-HF
• SGLT-2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz
• Pulmonalvenenisolation — Indikation und Erfolgsrate

Teil 2 — Chirurgie (~30 Min)

Fallvorstellung

Eine 65-jährige Patientin mit bekannter Cholecystolithiasis stellt sich mit plötzlich einsetzenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Ausstrahlung in die rechte Schulter, Übelkeit und Erbrechen vor. Temperatur 38,2°C, Murphy-Zeichen positiv. Labor: Leukozyten 14.000/µl, CRP 85 mg/l, Bilirubin leicht erhöht (2,1 mg/dl), alkalische Phosphatase erhöht.

Gestellte Fragen

1. F: Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und welche DD erwägen Sie? — A: Primäre Diagnose: akute Cholecystitis (Murphy-Zeichen, Fieber, Leukozytose, bekannte Cholelithiasis). DD: Cholangitis (Charcot-Trias: Fieber, Ikterus, Schmerz — hier partiell vorhanden, Bilirubin erhöht), Choledocholithiasis, perforiertes Ulcus, akute Appendizitis, rechtsseitige Pneumonie.
2. F: Welche Bildgebung führen Sie zuerst durch? — A: Oberbauchsonografie als Mittel der ersten Wahl: Nachweis von Konkrementen, Gallenblasenwandverdickung (>4 mm), pericholezystitisches Ödem, Sonografisches Murphy-Zeichen. Bei Verdacht auf Choledocholithiasis zusätzlich MRCP (nicht-invasiv, hohe Sensitivität für CBD-Steine) oder EUS.
3. F: Wie klassifizieren Sie den Schweregrad der akuten Cholecystitis? — A: Nach Tokyo Guidelines 2018: Grad I (mild) — keine Organfunktionsstörung, leichter Entzündungsbefund; Grad II (mäßig) — Leukozytose >18.000, tastbare Resistenz im RUQ, Symptome >72h, ausgeprägte Entzündungszeichen; Grad III (schwer) — Organdysfunktion (kardiovaskulär, neurologisch, Atmung, Niere, Leber, Hämatologie). Diese Patientin entspricht Grad II.
4. F: Wie ist das therapeutische Vorgehen? — A: Stationäre Aufnahme, Nahrungskarenz, i.v.-Zugang, Analgesie (z.B. Metamizol, alternativ Butylscopolamin bei Koliken), Breitspektrum-Antibiotika (z.B. Ceftriaxon + Metronidazol oder Piperacillin/Tazobactam). Bei Grad II: Frühzeitige laparoskopische Cholecystektomie innerhalb 24–72h — NACH Tokyo Guidelines gegenüber verzögerter Operation überlegen (weniger Komplikationen, kürzere Krankenhausverweildauer).
5. F: Welche Komplikationen der Cholecystitis kennen Sie? — A: Empyem der Gallenblase (eitrige Füllung), Gallenblasengangrän, Perforation (freie Perforation → biliäre Peritonitis; gedeckte Perforation → peritonsillärer Abszess), Mirizzi-Syndrom (Kompression des D. hepaticus communis durch Konkrement im Infundibulum), bilio-enterische Fistel mit Gallensteinileus.
6. F: Bei intraoperativer Cholangiografie findet sich ein Stein im D. choledochus. Was tun Sie? — A: Möglichkeiten: (1) Intraoperative Choledochoskopie und Steinextraktion über Choledochotomie; (2) präoperative oder postoperative ERCP mit endoskopischer Papillotomie und Steinextraktion — pragmatisch oft bevorzugt, da weniger invasiv; (3) bei laparoskopischer Cholecystektomie kann der Chirurg entscheiden, postoperative ERCP zu wählen, falls nicht erfahren in laparoskopischer CBD-Exploration.

Themen

• Akute Cholecystitis — Diagnose und Tokyo Guidelines Grading
• Cholangitis — Charcot-Trias und Reynold-Pentade
• Frühe vs. verzögerte Cholecystektomie
• Choledocholithiasis — ERCP vs. laparoskopische Exploration
• Komplikationen der Gallenblasenentzündung

Teil 3 — Gynäkologie (~20 Min)

Fallvorstellung

Eine 52-jährige Patientin stellt sich zur Abklärung einer tastbaren Resistenz in der rechten Brust vor. Mammografie zeigt ein 1,8 cm großes irreguläres Areal mit Mikrokalzifikationen (BIRADS 5). Keine Familienanamnese für Mammakarzinom.

Gestellte Fragen

1. F: Wie gehen Sie diagnostisch vor? — A: BIRADS 5 entspricht einer Malignitätswahrscheinlichkeit >95 %, daher ist eine histologische Sicherung obligat vor jeder Therapie. Mittel der Wahl: Stanzbiopsie (Core-Biopsy) unter Sonografie- oder stereotaktischer Führung. Alternativ Vakuumbiopsie bei schwer zugänglichen Läsionen. Parallel: Lymphknoten-Sonografie axillär, Staging bei Verdacht auf fortgeschrittene Erkrankung (CT Thorax/Abdomen, Knochenszintigrafie bei Lymphknoten-Befall).
2. F: Die Histologie ergibt invasives duktales Karzinom, ER+/PR+, HER2-negativ, Ki-67 18%, pT1c pN0 M0. Welche Therapieempfehlung geben Sie? — A: Nach S3-Leitlinie Mammakarzinom: (1) Brusterhaltende Operation (BEO) mit Sentinellymphknotenbiopsie — da pN0 kein axilläres Staging nötig; adjuvante Strahlentherapie der Restbrust ist obligat nach BEO. (2) Adjuvante endokrine Therapie: bei postmenopausaler Patientin Aromatasehemmer (Letrozol/Anastrozol) für 5–10 Jahre. (3) Chemotherapie: bei Luminal A-ähnlichem Profil (Ki-67 <20 %, ER/PR hoch positiv) häufig nicht notwendig — Multigentests (OncotypeDX, Mammaprint) können helfen.
3. F: Was erklärt der Genomik-Test OncotypeDX und wann setzen Sie ihn ein? — A: OncotypeDX analysiert die Expression von 21 Genen und ergibt einen Recurrence Score (RS 0–100). Bei RS <26 (postmenopausale Patientin) kann auf Chemotherapie verzichtet werden (TAILORx-Studie). Indikation: pT1-T2, pN0, HR+/HER2− → Entscheidungshilfe ob endokrine Therapie allein ausreicht.

Themen

• BIRADS-Klassifikation
• Stanzbiopsie — Technik und Indikation
• S3-Leitlinie Mammakarzinom — chirurgische Therapie
• Adjuvante endokrine Therapie postmenopausal
• OncotypeDX und TAILORx-Studie

Gesamteindruck & Note

Die Prüfung verlief insgesamt fair und strukturiert. Der Innere-Teil war der ausführlichste, das VHF-Thema wurde sehr detailliert besprochen. Im Chirurgie-Teil wurde erwartet, dass man die Tokyo Guidelines kennt. Der Gynäkologie-Teil war kompakter, konzentrierte sich auf das Mamma-Ca-Management. Bestanden ohne Nachfragen.

⚠ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.