Mein KP-Protokoll — Koblenz, September 2023. Innere + Chirurgie + Gynäkologie. Ergebnis: Bestanden.
Rahmen & Prüfer
Die Prüfung fand im Gemeinschaftskrankenhaus Koblenz statt, organisiert durch die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz. Datum: 07. September 2023, 09:00–10:15 Uhr (75 Minuten). Prüfungskommission: Dr. med. B. Hartmann (Internistin, Schwerpunkt Hämatologie, Vorsitzende), Dr. med. P. Schreiber (Chirurg, Allgemein- und Viszeralchirurgie), Dr. med. C. Voigt (Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe). Die Atmosphäre war freundlich, aber fordernd. Dr. Hartmann stellte die meisten Rückfragen.
Teil 1 — Innere Medizin (~30 Min)
Fallvorstellung
Eine 54-jährige Patientin wird wegen zunehmender Müdigkeit, Blässe und Belastungsdyspnoe vorgestellt. Hb 7,2 g/dl, MCV 72 fl (mikrozytär), MCH erniedrigt. Anamnese: keine Blutungsanamnese angegeben, vegetarische Ernährung seit 10 Jahren, leichte Menorrhagien. Keine Vorerkrankungen.
Gestellte Fragen
- F: Nennen Sie die wichtigsten Ursachen einer mikrozytären Anämie. A: Eisenmangelanämie (häufigste Ursache weltweit), Thalassämien (alpha und beta), Anämie der chronischen Erkrankung (kann auch normozytär sein), sideroblastische Anämie, Bleivergiftung. Bei dieser Patientin am wahrscheinlichsten Eisenmangel durch Menorrhagien + vegetarische Ernährung.
- F: Welche Laborparameter bestimmen Sie zur Abklärung einer Eisenmangelanämie? A: Serum-Ferritin (empfindlichster Parameter, aber Akute-Phase-Protein), Serum-Eisen, Transferrin, Transferrinsättigung (< 20 % bei Eisenmangel), löslicher Transferrinrezeptor (sTfR), Retikulozytenzahl und Retikulozyten-Hb (frühester Parameter).
- F: Wie unterscheiden Sie laborchemisch Eisenmangelanämie von Thalassämia minor? A: Bei Eisenmangel: Ferritin erniedrigt, sTfR erhöht, RDW erhöht (heterogene Erythrozyten); bei Thalassämia minor: Ferritin normal/erhöht, Hb-Elektrophorese pathologisch (HbA2 erhöht bei beta-Thalassämie), RDW oft normal, Mentzer-Index (< 13 = Thalassämie, > 13 = Eisenmangel).
- F: Wann transfundieren Sie bei Anämie? A: Keine starre Hb-Grenze. Bei asymptomatischer Anämie und kardiovaskulär gesunden Patienten: ab Hb < 7–8 g/dl. Bei kardiovaskulären Erkrankungen oder Symptomen: ab Hb < 8–10 g/dl. Ziel: Symptomfreiheit, nicht normierende Hb-Werte.
- F: Welche Ursachen einer makrozytären Anämie kennen Sie? A: Vitamin-B12-Mangel (perniziöse Anämie, Malabsorption, vegane Ernährung), Folsäuremangel (Mangelernährung, Schwangerschaft, Methotrexat-Therapie), Alkohol, hypothyreote Stoffwechsellage, Lebererkrankungen, myelodysplastisches Syndrom.
- F: Erläutern Sie die Pathophysiologie der perniziösen Anämie. A: Autoimmunerkrankung: Antikörper gegen Parietalzellen des Magens → Fehlen von Intrinsic Factor → Vitamin-B12-Resorptionsstörung im terminalen Ileum → megaloblastäre Hämatopoese durch gestörte DNA-Synthese. Zusätzlich neurologische Komplikationen (funikuläre Myelose) durch gestörte Myelinsynthese.
- F: Wie behandeln Sie eine Eisenmangelanämie? A: Orales Eisen als 1. Wahl (Eisen-II-Sulfat oder -Fumarat, 100–200 mg/d, nüchtern oder mit Vitamin C, Einnahme getrennt von Protonenpumpenhemmern/Antazida). i.v. Eisen bei Malabsorption, Unverträglichkeit, schwerer Anämie. Behandlungsdauer: bis Ferritin normalisiert (3–6 Monate nach Hb-Normalisierung).
- F: Was ist eine Anämie der chronischen Erkrankung und wie unterscheidet sie sich von Eisenmangel? A: ACD entsteht durch Inflammation: Hepcidin hemmt Ferroportin → verminderter Eisentransport. Ferritin normal/erhöht (Akutphase), TSAT erniedrigt, kein Ansprechen auf orale Eisentherapie. Behandlung: Grundkrankheit therapieren, ggf. EPO bei renaler Anämie.
Themen
- Differenzialdiagnose mikro-/makrozytäre Anämie
- Eisenstoffwechsel-Labordiagnostik
- Transfusionsindikation
- Perniziöse Anämie
- Anämie der chronischen Erkrankung
Teil 2 — Chirurgie (~25 Min)
Fallvorstellung
Ein 45-jähriger Mann stellt sich mit seit Jahren bestehenden, schmerzhaften Hämorrhoiden vor. Proktologischer Befund: Hämorrhoiden Grad III (prolabieren spontan, reponieren nicht spontan), Blutauflagerungen auf dem Stuhl, gelegentlicher Pruritus ani.
Gestellte Fragen
- F: Nennen und erläutern Sie die Einteilung der Hämorrhoiden nach Graden. A: Grad I: nur endoskopisch sichtbar, keine Prolaps; Grad II: Prolaps beim Pressen, spontane Reposition; Grad III: Prolaps, manuelle Reposition notwendig; Grad IV: permanenter Prolaps, nicht reponierbar. Therapie richtet sich nach dem Grad.
- F: Welche konservativen und interventionellen Therapien kennen Sie? A: Grad I–II: Sklerosierung (Verödung nach Blond), Gummibandligatur (Barron), Infrarotkoagulation; Grad III: Gummibandligatur, Hämorrhoidopexie (Longo-Operation, Stapler-Hämorrhoidopexie); Grad IV: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan oder Ferguson; begleitend: ballaststoffreiche Ernährung, Sitzbäder.
- F: Wie differenzieren Sie klinisch Hämorrhoiden von einem Analabszess oder einer Analfistel? A: Hämorrhoiden: schmerzlos oder druckdolent, Blutauflagerungen hellrot, prolabierende Knoten; Analabszess: akute starke Schmerzen, Schwellung, Rötung, Fieber, ggf. Fluktuation; Analfistel: chronische Sekretion, perianale Induration, rezidivierende Abszesse. Wichtig: Hämorrhoiden sind nie ursächlich für dunkles Blut im Stuhl — DD Rektumkarzinom immer abklären!
- F: Was ist die Milligan-Morgan-Hämorrhoidektomie? A: Offene chirurgische Exzision aller drei Hämorrhoidalpolster (rechts-vorne, rechts-hinten, links-lateral) mit Ligatur des Gefäßstiels. Wunden bleiben offen, heilen sekundär. Goldstandard bei Grad IV, gute Langzeitergebnisse, aber postoperativ schmerzintensiv.
- F: Welche Komplikationen treten nach Hämorrhoidektomie auf? A: Postoperative Schmerzen (häufig), Nachblutung (früh oder Sekundärblutung Tag 7–14), Harnverhalt (v.a. bei männlichen Patienten), Stuhlinkontinenz (bei Sphinkterverletzung), Analfisteln, Strikturen, Wundinfektionen.
- F: Wann ist bei rektaler Blutung zwingend eine Koloskopie indiziert? A: Bei Patienten > 45–50 Jahre, dunklem oder gemischtem Blut, Gewichtsverlust, Anämie, positiver Familienanamnese für KRK, veränderten Stuhlgewohnheiten oder tastbarer Resistenz. Hämorrhoiden als alleinige Ursache nie annehmen, wenn andere Risikofaktoren vorliegen.
Themen
- Hämorrhoiden-Klassifikation und Therapie
- Chirurgische Verfahren (Milligan-Morgan, Longo)
- Anale Differenzialdiagnosen
- Indikation Koloskopie
Teil 3 — Gynäkologie (~20 Min)
Fallvorstellung
Eine 32-jährige Patientin, G2P1, 34. SSW, stellt sich mit plötzlichen starken Kopfschmerzen, Sehstörungen und Oberbauchschmerzen vor. RR 165/108 mmHg, Proteinurie 3+ im Urinstix, Ödeme der Unterschenkel.
Gestellte Fragen
- F: Welche Diagnose stellen Sie und wie definieren Sie diese? A: Präeklampsie: Hypertonie (RR ≥ 140/90 mmHg) + Proteinurie (> 300 mg/24h oder Protein/Kreatinin-Ratio > 0,3) nach der 20. SSW. Die Symptome (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oberbauchschmerzen = Zeichen der schweren Präeklampsie) deuten auf drohende Eklampsie hin.
- F: Was ist das HELLP-Syndrom? A: Schwere Komplikation der Präeklampsie: Hemolysis (Hämolyse), Elevated Liver enzymes (erhöhte Leberenzyme), Low Platelets (Thrombozytopenie < 100.000/µl). Lebensbedrohlich für Mutter und Kind. Therapie: sofortige Entbindung.
- F: Welche Akuttherapie leiten Sie ein? A: Stationäre Aufnahme, Magnesiumsulfat i.v. (4 g Bolus, dann 1–2 g/h) zur Eklampsie-Prophylaxe, antihypertensive Therapie (Labetalol oder Nifedipin), fetal monitoring (CTG), Überlegung zur Entbindung je nach Gestationsalter und Befund. Bethametason bei < 34 SSW zur Lungenreife.
- F: Warum ist Magnesiumsulfat und nicht ein Antikonvulsivum Mittel der Wahl? A: Mehrere RCTs (u.a. Magpie Trial) zeigen Überlegenheit von Magnesium gegenüber Diazepam und Phenytoin zur Eklampsie-Prophylaxe und -behandlung. Magnesium antagonisiert NMDA-Rezeptoren, hemmt Vasokonstriktion, verbessert plazentare Perfusion. Antidot: Kalziumglukonat i.v.
Themen
- Präeklampsie — Definition und Diagnose
- HELLP-Syndrom
- Akuttherapie mit Magnesium
- Entbindungszeitpunkt
Gesamteindruck & Note
Insgesamt eine gut strukturierte Prüfung. Die Internistin legte besonderen Wert auf das Verständnis der Eisenstoffwechsel-Kaskade und hat bei jeder Antwort auf die klinische Konsequenz gedrückt. Im Chirurgie-Teil war der Prüfer sehr praxisorientiert — er wollte wissen, was ich dem Patienten konkret empfehlen würde. Gynäkologie war kurz aber intensiv, Stichwort „schwere Präeklampsie“. Bestanden. Tipp: Mentzner-Index und die Differenzialdiagnose Eisenmangel vs. ACD vs. Thalassämie sitzen lassen.
⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.
