KP Rheinland-Pfalz 2025-01-23 — Innere + Chirurgie + Notfallmedizin

Mein KP-Protokoll — Trier, Januar 2025. Innere + Chirurgie + Notfallmedizin. Ergebnis: Nicht bestanden. Ich teile dieses Protokoll, damit andere wissen, was vertieft werden muss.

Rahmen & Prüfer

Prüfungsort: Mutterhaus der Borromäerinnen, Trier, im Rahmen der Kenntnisüberprüfung der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz. Datum: 23. Januar 2025, 13:30 Uhr. Dauer: 90 Minuten. Prüfungskommission: Dr. med. R. Gessler (Internist/Kardiologe, Vorsitzender), Dr. med. N. Fuchs (Unfallchirurgin), Dr. med. O. Bremer (Notfallmediziner). Der Internist war sehr streng und ließ kaum Orientierungspausen. Ich kam bei der Myelom-Frage ins Stocken — das wurde dann zum Hauptproblem.

Teil 1 — Innere Medizin (~38 Min)

Fallvorstellung

Ein 68-jähriger Patient wird mit Knochenschmerzen (Rücken, Rippen), ausgeprägter Müdigkeit und rezidivierenden Infekten seit 8 Monaten vorgestellt. Labor: Hb 9,1 g/dl, Kalzium 2,9 mmol/l, Kreatinin 1,8 mg/dl, Gesamteiweiß erhöht, Albumin erniedrigt. BSG massiv beschleunigt (>100 mm/h). Röntgen: Schädelaufnahme mit multiplen Osteolysen (Schrotschussbild).

Gestellte Fragen

1. F: Welche Verdachtsdiagnose haben Sie und welche Untersuchungen ordnen Sie an? A: V.a. multiples Myelom. Diagnostik: Serumprotein-Elektrophorese + Immunfixation (M-Gradient), Bence-Jones-Proteine im 24h-Urin, freie Leichtketten im Serum, Knochenmarkpunktion/-biopsie (Plasmazellen > 10 %), Low-dose-CT des Ganzkörpers (empfindlicher als Röntgen), LDH, Beta-2-Mikroglobulin, Albumin (ISS-Staging).
2. F: Erläutern Sie die CRAB-Kriterien des multiplen Myeloms. A: CRAB = organische Schäden durch das Myelom: C-Calcium erhöht (> 2,75 mmol/l oder > 1 mg/dl über Normwert), R-Renal: Kreatinin > 2 mg/dl oder Kreatinin-Clearance < 40 ml/min, A-Anemia: Hb < 10 g/dl oder > 2 g/dl unter Normalwert, B-Bone: osteolytische Läsionen, Osteopenie oder pathologische Frakturen. Mindestens 1 CRAB-Kriterium = Behandlungsindikation.
3. F: Was ist der Unterschied zwischen symptomatischem Myelom, MGUS und schwelendem Myelom? A: MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance): M-Protein < 30 g/l, Plasmazellen < 10 %, keine CRAB-Kriterien, Progressionsrisiko 1 %/Jahr. Smoldering Myelom (schwelendes Myelom): M-Protein ≥ 30 g/l oder Plasmazellen 10–60 %, keine CRAB-Kriterien, höheres Progressionsrisiko. Symptomatisches Myelom: CRAB-Kriterien oder SLiM-Kriterien erfüllt.
4. F: Welche systemische Therapie wird beim multiplen Myelom eingesetzt? A: Bei transplantationsfähigen Patienten: Induktionstherapie (z. B. VRd: Bortezomib + Lenalidomid + Dexamethason), dann Hochdosischemotherapie + autologe Stammzelltransplantation. Bei nicht transplantationsfähigen Patienten: VMP (Bortezomib + Melphalan + Prednison) oder Rd (Lenalidomid + Dexamethason) als Dauertherapie.
5. F: Welche Komplikationen des Myeloms müssen akut behandelt werden? A: Hyperkalzämie: Hydrierung + Bisphosphonate + Kortison; Rückenmarkskompression: sofortige Hochdosissteroide, Neurochirurgie/Radiatio; akutes Nierenversagen: Hydrierung, Myelom-Therapie einleiten; Hyperviskositätssyndrom: Plasmapherese.
6. F: (Nachfrage, die mich gestürzt hat) Nennen Sie die SLiM-Kriterien. A: Hier stockte ich. SLiM = Sixty (Plasmazellen ≥ 60 %), Light-chain-ratio (freie Leichtketten-Ratio ≥ 100), MRI-Läsionen (> 1 fokale Läsion im MRT > 5 mm). Diese Kriterien rechtfertigen Therapiebeginn auch ohne CRAB-Kriterien — ich konnte sie damals nicht sicher nennen.
7. F: Was sind Bisphosphonate und warum werden sie beim Myelom gegeben? A: Bisphosphonate (z. B. Zoledronsäure, Pamidronat) hemmen Osteoklasten, reduzieren Knochenschmerzen, pathologische Frakturen und Hyperkalzämie. Empfehlung für alle Myelom-Patienten mit Knochenbefall. Cave: Kiefernekrose unter Bisphosphonaten (zahnärztliche Sanierung vor Therapiebeginn!).

Themen

• Multiples Myelom — Diagnose und Staging
• CRAB- und SLiM-Kriterien
• MGUS vs. Myelom
• Therapieprinzipien (Transplantation vs. keine)
• Bisphosphonate und Knochenprotektion

Teil 2 — Chirurgie (~28 Min)

Fallvorstellung

Ein 22-jähriger Mann kommt nach einem Motorradunfall. Glasgow Coma Scale 13, Hämatom temporal rechts, Übelkeit, einmaliges Erbrechen, keine Amnesie mehr. CT-Schädel: epidurales Hämatom temporal rechts, Mittellinienverlagerung 5 mm.

Gestellte Fragen

1. F: Erläutern Sie den Unterschied zwischen epiduralem und subduralem Hämatom. A: Epidurales Hämatom: Blutung zwischen Schädelknochen und Dura mater, meist arteriell (A. meningea media), bikonvexe Hyperdensität im CT, klassisches freies Intervall (Lucid interval), Temporal-Lokalisation häufig. Subdurales Hämatom: Blutung zwischen Dura und Arachnoidea, meist venös (Brückenvenen), sichelförmige Hyperdensität, kein freies Intervall, häufig bei älteren Patienten und Antikoagulation.
2. F: Ab wann ist eine operative Versorgung indiziert? A: Epidurales Hämatom: OP-Indikation bei Hämatom > 30 ml, Dicke > 15 mm, Mittellinienverlagerung > 5 mm (wie in diesem Fall), GCS < 8 oder klinische Verschlechterung. Subakutes/chronisches Subduralhämatom: OP bei symptomatischer Mittellinienverlagerung oder neuem neurologischen Defizit.
3. F: Was ist ein Lucid interval und warum tritt es auf? A: Freies Intervall zwischen initialem Trauma und sekundärer Bewusstseinstrübung. Entsteht durch zunächst kompensierbare epidurale Blutung — sobald die Raumforderung den intrakraniellen Druck übersteigt, kommt es zu Herniation und Bewusstlosigkeit. Klassisch, aber nicht zwingend vorhanden (nur ca. 30–50 % der Fälle).
4. F: Wie wird der intrakranielle Druck gesenkt? A: Oberkörperhochlagerung 30°, Kopf in Mittellinie, Vermeidung von Hypotonie und Hypoxie, Mannitol (0,25–0,5 g/kg i.v.) oder hypertone NaCl 3 % zur Osmotherapie, Hyperventilation als Kurzzeitmaßnahme (pCO2 30–35 mmHg), Hypothermie-Protokolle. Kausale Therapie: chirurgische Hämatom-Evakuation.
5. F: Welche Schädelbasisfrakturen kennen Sie und an welchen Zeichen erkennen Sie diese? A: Vordere Schädelgrube: Brillenhämatom (periorbitales Hämatom), Rhinoliquorrhoe, Anosmie. Mittlere Schädelgrube: Otoliquorrhoe, Hämotympanon. Hintere Schädelgrube: Battle-Sign (Mastoid-Hämatom), Hirnnervenausfälle (VI, VII, VIII).
6. F: Welche neurologischen Zeichen deuten auf eine Herniation hin? A: Anisokorie (einseitige Pupillenerweiterung = N. oculomotorius-Kompression ipsilateral), Bewusstseinseintrübung, Cheyne-Stokes-Atmung, Cushing-Trias (Hypertension + Bradykardie + unregelmäßige Atmung), Streckkrämpfe, Babinski-Zeichen.

Themen

• Epidurales vs. subdurales Hämatom
• Lucid interval
• OP-Indikation und ICP-Senkung
• Schädelbasisfrakturen
• Herniation-Zeichen

Teil 3 — Notfallmedizin (~24 Min)

Fallvorstellung

Ein 55-jähriger Patient kollabiert auf der Straße. Ersthelfer rufen 112. BLS: kein Puls, keine Eigenatmung. Rettungsdienst trifft nach 7 Minuten ein, beginnt ACLS.

Gestellte Fragen

1. F: Erläutern Sie den Basic Life Support (BLS) nach ERC-Leitlinien 2021. A: Sicherheit prüfen → Ansprechen → Hilfe rufen (112) → Atemweg öffnen → keine normale Atmung? → 30 Herzdruckmassagen (5–6 cm Tiefe, 100–120/min, vollständige Thoraxentlastung) + 2 Atemstöße → weiter 30:2 bis AED oder Profi eintrifft.
2. F: Welche reversiblen Ursachen des Kreislaufstillstands müssen Sie im ACLS bedenken? A: Die 4 H’s und 4 T’s: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie (+ andere Elektrolytstörungen), Hypothermie; Thrombose (Koronar oder pulmonal), Tamponade (Herzbeutel), Tension Pneumothorax, Toxizität (Vergiftung).
3. F: Wann und wie oft geben Sie Adrenalin beim Kreislaufstillstand? A: Bei nicht-schockbarem Rhythmus (PEA, Asystolie): 1 mg i.v. so früh wie möglich, dann alle 3–5 Minuten. Bei schockbarem Rhythmus (VF, pVT): nach drittem Schock 1 mg i.v., dann alle 3–5 Minuten.
4. F: Wann und wie geben Sie Amiodaron beim Kreislaufstillstand? A: Bei schockbarem Rhythmus: nach drittem Schock 300 mg i.v. Bolus, nach fünftem Schock weitere 150 mg i.v. Alternative: Lidocain 100 mg, wenn Amiodaron nicht verfügbar.
5. F: Welche Post-Resuscitation-Care-Maßnahmen sind nach ROSC (return of spontaneous circulation) wichtig? A: Targeted Temperature Management (32–36 °C für 24h), Koronarangiographie bei V.a. ACS, Blutdruck-Ziel ≥ 65 mmHg, pO2 94–98 % (Hyperoxie vermeiden), Normoglykämie, Behandlung der Ursache, neurologisches Monitoring, Prognosebeurteilung frühestens nach 72h.

Themen

• BLS und ACLS nach ERC 2021
• Reversible Ursachen (4 H + 4 T)
• Medikamente im Kreislaufstillstand
• Post-Resuscitation Care

Gesamteindruck & Note

Das Ergebnis war „nicht bestanden“, hauptsächlich durch das Stocken bei den SLiM-Kriterien im Innere-Teil. Der Prüfer hakte mehrfach nach und ich konnte die drei Punkte nicht vollständig nennen. Im Nachhinein: SLiM ist keine exotische Frage beim Myelom, das gehört zum Standard. Chirurgie und Notfall liefen gut. Für den Wiederholungstermin: Myelom-Staging komplett überarbeiten, SLiM-Kriterien und ISS/R-ISS-Scoring auswendig lernen. Alle anderen Themen saßen.

⚠️ Beispielprotokoll — keine reale Prüfung.