Neurologie
Häufig
Notfall
Prüfungsrelevant
📍 Baden-Württemberg, Bayern, Berlin +13
FSP-Fall zur Subarachnoidalblutung: Vernichtungskopfschmerz, cCT-Diagnostik, Hunt-und-Hess-Klassifikation, Nimodipin-Prophylaxe und Aneurysmaversorgung (Coiling/Clipping).
0 · Auf einen Blick
✅ Leitsymptom: Plötzlicher Vernichtungskopfschmerz ("wie noch nie")
✅ Diagnostischer Standard: cCT nativ (Sensitivität ~95% in ersten 12h), bei negativem Befund Lumbalpunktion
✅ Erste Maßnahme: Sofortige Verlegung ins neurovaskuläre Zentrum, Monitoring, Nimodipin
✅ Wichtigste Kontraindikation: Keine Antikoagulation vor Aneurysmaversorgung
✅ Prognose: Letalität ~50%, nur ⅓ erreicht annähernd den Ausgangszustand
"Ich war gerade beim Treppensteigen, als plötzlich ein unglaublich starker Kopfschmerz einsetzte – so etwas hatte ich noch nie! Mir wurde schlecht und ich musste mich übergeben. Das Licht tut mir weh und mein Nacken ist ganz steif."
2 · Krankheitsbild
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 5 Min
Definition
Die Subarachnoidalblutung (SAB) ist eine arterielle Einblutung in den liquorgefüllten Subarachnoidalraum zwischen Arachnoidea und Pia mater. Sie gehört zu den hämorrhagischen Schlaganfällen und stellt einen neurologischen Notfall mit hoher Letalität dar.
Pathophysiologie
In ca. 85% der Fälle ist die Ursache ein rupturiertes sakkuläres Aneurysma im Bereich des Circulus arteriosus Willisi. Die plötzliche Blutung führt zu einer akuten Erhöhung des intrakraniellen Drucks mit konsekutiver Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks. Das ausgetretene Blut und dessen Abbauprodukte verursachen nach 3-14 Tagen Vasospasmen der basalen Hirnarterien.
Epidemiologie
Inzidenz
6-10 pro 100.000 Einwohner/Jahr
Typisches Alter
40.-60. Lebensjahr (Peak 5./6. Dekade)
Geschlecht
w:m = 1,5:1 (ab 50. LJ häufiger bei Frauen)
Anteil an Schlaganfällen
3-5% aller Schlaganfälle
Risikofaktoren
Nicht modifizierbar:
Positive Familienanamnese für Aneurysmen
Polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)
Ehlers-Danlos-Syndrom
Weibliches Geschlecht (postmenopausal)
Modifizierbar:
Arterielle Hypertonie
Rauchen
Alkoholabusus
Drogenkonsum (v.a. Kokain)
Aneurysmalokalisation
A. communicans anterior / A. cerebri anterior
~40%
A. carotis interna
~30%
A. cerebri media
~20%
Vertebrobasiläres Stromgebiet
~10%
3 · Anamnese
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 6 Min
Gezielte Fragen
Bereich
Frage
Warum wichtig
Beginn
Wie genau hat der Kopfschmerz begonnen? Schlagartig oder langsam?
Perakuter Beginn ("Thunderclap") typisch für SAB
Intensität
Hatten Sie jemals so starke Kopfschmerzen?
"Schlimmster Kopfschmerz des Lebens" ist klassisch
Auslöser
Was haben Sie gemacht, als der Schmerz begann? (Pressen, körperliche Anstrengung?)
Valsalva-Manöver kann Aneurysmaruptur auslösen
Begleitsymptome
Haben Sie Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu oder Nackensteife?
Meningismus-Zeichen bei SAB
Warnblutung
Hatten Sie in den letzten Tagen/Wochen schon ähnliche, aber leichtere Kopfschmerzen?
"Warning Leak" in ~25% vor SAB
Bewusstsein
Waren Sie kurz bewusstlos oder verwirrt?
Initiale Synkope durch ICP-Erhöhung möglich
Familienanamnese
Gab es in Ihrer Familie Hirnblutungen oder Aneurysmen?
Familiäre Häufung von Aneurysmen
Beispieldialog
Arzt:
Guten Tag, ich bin . Können Sie mir erzählen, was passiert ist?
Patientin ():
Ich war gerade im Treppenhaus, als mir plötzlich der Kopf so wehtat wie noch nie in meinem Leben. Es kam wie aus heiterem Himmel.
Arzt:
Das klingt sehr belastend. Ist der Schmerz langsam stärker geworden oder war er sofort maximal stark?
Patientin:
Er war sofort da, von einer Sekunde auf die andere, als hätte mir jemand mit einem Hammer auf den Kopf geschlagen.
Arzt:
Haben Sie auch andere Beschwerden bemerkt? Übelkeit, Erbrechen, Probleme mit dem Licht?
Patientin:
Ja, mir wurde sofort schlecht und ich habe mich übergeben. Das Licht tut mir weh und mein Nacken fühlt sich ganz steif an.
Arzt:
Hatten Sie in den letzten Tagen oder Wochen schon einmal ähnliche, vielleicht etwas leichtere Kopfschmerzen?
Patientin:
Jetzt wo Sie es sagen – vor etwa einer Woche hatte ich einen sehr starken Kopfschmerz, der aber nach ein paar Stunden wieder weg war.
Prüfungsfokus
Vernichtungskopfschmerz: Perakuter Beginn, maximale Intensität von Beginn an
Warnblutung (Warning Leak): Tage bis Wochen vor SAB in ~25%
Anisokorie bei Okulomotoriusparese (N. III – Kompression durch Aneurysma)
Fundoskopie
Terson-Syndrom: Glaskörperblutung bei schwerem ICP-Anstieg (~15%)
Neurologischer Status
Fokale Defizite je nach Lokalisation (Hemiparese, Aphasie), Krampfanfälle (~25%)
Klassifikation nach Hunt und Hess
Grad
Klinik
Prognose
I
Asymptomatisch oder leichte Kopfschmerzen, leichte Nackensteife
Gut
II
Moderate bis starke Kopfschmerzen, Nackensteife, Hirnnervenausfälle
Relativ gut
III
Somnolenz, Verwirrtheit, leichte fokale Defizite
Eingeschränkt
IV
Sopor, moderate bis schwere Hemiparese, vegetative Störungen
Schlecht
V
Koma, Strecksynergismen, moribunder Zustand
Sehr schlecht
Labor
Parameter
Veränderung
Bedeutung
Blutbild
Ggf. Leukozytose
Stressreaktion
Elektrolyte
Hyponatriämie möglich
SIADH/Cerebral Salt Wasting
Gerinnung
Baseline dokumentieren
Vor Intervention wichtig
Troponin
↑ möglich
Neuro-kardiale Kopplung, Takotsubo
Liquor (bei LP)
Xanthochromie, Erythrozyten, Siderophagen
Nachweis einer stattgehabten Blutung
Bildgebung
Methode
Typischer Befund
Wann einsetzen
cCT nativ
Hyperdense Blutansammlung in basalen Zisternen, Fissura Sylvii
Sofort bei Verdacht – Sensitivität ~95% in ersten 12h
CT-Angiografie
Nachweis des Aneurysmas, Lokalisation und Größe
Direkt im Anschluss bei positivem cCT
DSA (Digitale Subtraktionsangiografie)
Goldstandard zur Aneurysmadetektion, 3D-Rekonstruktion
Therapieplanung, negative CTA bei hohem Verdacht
Lumbalpunktion
Xanthochromie nach >6h, Erythrozyten, 3-Gläser-Probe
Bei negativem cCT und persistierendem Verdacht
Fisher-Skala (CT-basiert)
Grad
CT-Befund
Vasospasmusrisiko
1
Kein Blut sichtbar
Gering
2
Diffuse SAB, Blutschicht <1 mm
Moderat
3
Lokalisierte Blutgerinnsel und/oder Blutschicht >1 mm
Hoch
4
Intraventrikuläre oder intraparenchymatöse Blutung
Variabel
Goldstandard
cCT nativ innerhalb der ersten 12 Stunden (~95% Sensitivität). Bei negativem cCT und klinischem Verdacht: Lumbalpunktion zum Ausschluss (Xanthochromie ab 6-12h nach Blutung nachweisbar). Zur Aneurysmadetektion: DSA als Goldstandard.
5 · Therapie
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 7 Min
Akuttherapie
Maßnahme
Details
Ziel
Sofortverlegung
Neurovaskuläres Zentrum mit Neurochirurgie, Neuroradiologie, Neurointensivmedizin
Interdisziplinäre Versorgung
Monitoring
Intensivstation/Stroke Unit, GCS, Pupillen, Vitalzeichen
Früherkennung von Komplikationen
Blutdruckkontrolle
MAP 60-90 mmHg, systolisch <160 mmHg bis Aneurysmaversorgung
Verhinderung der Rezidivblutung
Nimodipin
6× 60 mg/d p.o. (oder i.v. falls p.o. nicht möglich) für 21 Tage
Vasospasmusprophylaxe
Bettruhe
Kopfteil 30° erhöht, Valsalva-Manöver vermeiden
ICP-Kontrolle, Rerupturprophylaxe
Analgesie
Leitliniengerechte Schmerztherapie
Schmerzbedingte RR-Spitzen vermeiden
Definitive Aneurysmaversorgung
Verfahren
Prinzip
Indikation
Coiling (endovaskulär)
Einbringen von Platinspiralen in das Aneurysma über Katheter
Oft bevorzugt (besserer funktioneller Outcome), v.a. hintere Zirkulation
Clipping (mikrochirurgisch)
Metallclip um den Aneurysmahals über Kraniotomie
Breithalsige Aneurysmen, A. cerebri media, begleitendes Hämatom
Timing: Frühzeitige Versorgung <24h nach Blutung anstreben, um Rezidivblutung zu verhindern.
Screening: Bei familiärer Häufung Angehörigenscreening erwägen
Kontrollangiografie: Nach Coiling zur Kontrolle der Aneurysmaverschluss
6 · Arztbrief
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 4 Min
Anamnese:
Die -jährige Patientin habe am Aufnahmetag während körperlicher Anstrengung einen plötzlich einsetzenden, stärksten Kopfschmerz erlitten, wie sie ihn zuvor nie erlebt habe. Begleitend seien Übelkeit, Erbrechen und eine ausgeprägte Lichtscheu aufgetreten. Die Patientin habe angegeben, etwa eine Woche zuvor einen ähnlichen, jedoch schwächeren Kopfschmerz gehabt zu haben, der spontan sistiert sei.
Befund bei Aufnahme:
Bei Aufnahme habe sich eine wache, jedoch schmerzgeplagte Patientin präsentiert. Es habe ein deutlicher Meningismus bestanden. Die Pupillen seien isokor und lichtreagibel gewesen. Fokale neurologische Defizite seien nicht nachweisbar gewesen. Der GCS habe 14 Punkte betragen (Hunt und Hess Grad II).
Diagnostik:
Im cCT nativ habe sich eine subarachnoidale Blutansammlung in den basalen Zisternen mit Ausdehnung in die Sylvische Fissur links gezeigt (Fisher Grad 3). Die ergänzende CT-Angiografie habe ein sakkuläres Aneurysma der A. communicans anterior mit einem Durchmesser von 7 mm ergeben. Laborchemisch habe sich eine leichte Hyponatriämie gezeigt.
Therapie:
Die Patientin sei umgehend auf die neurochirurgische Intensivstation übernommen worden. Eine Vasospasmusprophylaxe mit Nimodipin sei eingeleitet worden. Am Folgetag sei das Aneurysma mittels endovaskulärem Coiling erfolgreich verschlossen worden. Der postinterventionelle Verlauf sei komplikationslos gewesen. Im TCD-Monitoring hätten sich keine relevanten Flussbeschleunigungen im Sinne eines Vasospasmus gezeigt.
Procedere:
Die Patientin werde zur neurologischen Frührehabilitation verlegt. Eine Kontrollangiografie sei in 6 Monaten geplant. Nimodipin solle für insgesamt 21 Tage fortgeführt werden.
7 · Übergabe (SBAR)
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
S – Situation:
Hier ist von der Notaufnahme. Ich übergebe Ihnen Frau , Jahre, mit einer akuten aneurysmatischen Subarachnoidalblutung.
B – Background:
Die Patientin hatte heute Nachmittag einen perakut einsetzenden Vernichtungskopfschmerz. Vor einer Woche bereits ähnliche, aber schwächere Episode – vermutlich Warnblutung. Keine relevanten Vorerkrankungen, keine Antikoagulation.
A – Assessment:
Im cCT basale SAB Fisher Grad 3, in der CTA A.-communicans-anterior-Aneurysma 7 mm. Klinisch Hunt und Hess Grad II, GCS 14, Meningismus positiv, keine fokalen Defizite. Blutdruck aktuell 145/85 mmHg, leichte Hyponatriämie.
R – Recommendation:
Die Patientin benötigt eine intensivmedizinische Überwachung und zeitnahe Aneurysmaversorgung, bevorzugt endovaskuläres Coiling. Nimodipin ist bereits gestartet. Bitte TCD-Monitoring zur Vasospasmusdetektion und engmaschige neurologische Kontrollen.
8 · Differentialdiagnosen
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 4 Min
Differentialdiagnose
Gemeinsam mit SAB
Unterschied
Ausschluss
Meningitis
Kopfschmerz, Meningismus, Übelkeit/Erbrechen
Fieber, schleichender Beginn, Infektzeichen
Liquor (eitrig/trübe vs. blutig), cCT
Intrazerebrale Blutung (ICB)
Plötzlicher Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung
Eher fokale Defizite, hypertensive Genese
cCT: intraparenchymale vs. subarachnoidale Blutung
Migräne
Starker Kopfschmerz, Übelkeit, Photophobie
Bekannte Migräne, Aura, nicht perakut
cCT zum Ausschluss bei erstmaligem "Thunderclap"
Hypertensive Krise
Starker Kopfschmerz, Übelkeit
Stark erhöhte RR-Werte, langsamer Beginn
cCT, RR-Messung
Sinusvenenthrombose
Kopfschmerz, evtl. Krampfanfälle
Subakuter Verlauf, Stauungszeichen
CT-/MR-Venografie
Merke
Jeder "Thunderclap-Kopfschmerz" (perakut, maximal von Beginn an) muss bis zum Beweis des Gegenteils als SAB gewertet werden!
⚠️ 9 · Komplikationen
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 4 Min
Akute Komplikationen
Rezidivblutung: Höchstes Risiko in den ersten 24h, Letalität 70-90% → Dringliche Aneurysmaversorgung!
Akuter Hydrozephalus: Durch Liquorabflussstörung (Blut in Ventrikeln/Zisternen) → EVD-Anlage
Globale zerebrale Ischämie: Durch initialen ICP-Anstieg
Krampfanfälle: Bei ~25% der Patienten
Subakute Komplikationen (Tag 3-14)
Zerebraler Vasospasmus: In 30-70%, Maximum Tag 5-14 → TCD-Monitoring, Nimodipin
Einklemmung oder N.-III-Kompression durch Aneurysma
Neurochirurgischer Notfall!
Neue fokale Defizite (Tag 3-14)
Vasospasmus mit DCI
TCD, ggf. CTA/DSA, hämodynamische Augmentation
Akute RR-Spitzen >180 mmHg
Rezidivblutungsrisiko vor Aneurysmaversorgung
Antihypertensive Therapie, Analgesie
Erneuter Kopfschmerz nach Besserung
Rezidivblutung oder Hydrozephalus
Sofortiges Kontroll-cCT
11 · Quiz
Prüfungsrelevanz: Hoch⏱ 10 Min
Wichtigste Punkte
Vernichtungskopfschmerz = SAB bis zum Beweis des Gegenteils
cCT nativ ist die erste Diagnostik (Sensitivität ~95% in 12h)
Nimodipin zur Vasospasmusprophylaxe für 21 Tage
Frage 1 (Diagnostik): Eine 48-jährige Patientin stellt sich mit seit 2 Stunden bestehendem "schlimmstem Kopfschmerz ihres Lebens" vor. Welche Diagnostik hat die höchste Sensitivität in den ersten 12 Stunden?
A) MRT des Schädels
B) Lumbalpunktion
C) cCT nativ
D) CT-Angiografie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C) cCT nativ Das cCT nativ hat in den ersten 12 Stunden eine Sensitivität von ca. 95% für den Nachweis einer SAB. Die Lumbalpunktion ist bei negativem cCT und persistierendem Verdacht indiziert.
Frage 2 (Diagnostik): Bei einer Patientin mit Verdacht auf SAB ist das cCT nativ unauffällig. Welcher Liquorbefund spricht am ehesten für eine stattgehabte SAB?
A) Klarer, farbloser Liquor mit normaler Zellzahl
B) Xanthochromie und Erythrozyten
C) Trüber Liquor mit Granulozyten
D) Erhöhtes Laktat und Eiweiß
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Xanthochromie und Erythrozyten Die Xanthochromie (Gelbfärbung durch Hämoglobinabbau) ist ab 6-12 Stunden nach SAB nachweisbar und gilt als spezifischer Hinweis. Bei artifizieller Punktion fehlt die Xanthochromie.
Frage 3 (Therapie): Welches Medikament ist bei einer SAB zur Prophylaxe von Vasospasmen leitliniengerecht indiziert?
A) Aspirin
B) Nimodipin
C) Magnesiumsulfat
D) Tranexamsäure
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Nimodipin Nimodipin ist ein lipophiler Calciumkanalblocker, der sich im Gehirn anreichert und zur Vasospasmusprophylaxe bei SAB empfohlen wird (6× 60 mg/d p.o. für 21 Tage).
Frage 4 (Therapie): Welches Verfahren zur Aneurysmaversorgung zeigt im Vergleich einen besseren funktionellen Outcome?
A) Mikrochirurgisches Clipping
B) Endovaskuläres Coiling
C) Konservative Therapie mit Bettruhe
D) Externe Ventrikeldrainage allein
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Endovaskuläres Coiling Das endovaskuläre Coiling zeigt in Studien (ISAT-Trial) einen besseren funktionellen Outcome und ist in den meisten Fällen zu bevorzugen. Clipping ist bei bestimmten Konstellationen (breiter Aneurysmahals, A. cerebri media, begleitendes Hämatom) indiziert.
Frage 5 (Notfall/Red Flags): Eine Patientin mit SAB (Tag 7 nach Blutung) entwickelt eine zunehmende Hemiparese rechts. Welche Komplikation ist am wahrscheinlichsten?
A) Rezidivblutung
B) Zerebraler Vasospasmus mit Delayed Cerebral Ischemia
C) Meningitis
D) Epileptischer Anfall
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Zerebraler Vasospasmus mit Delayed Cerebral Ischemia Der Vasospasmus tritt typischerweise zwischen Tag 3-14 auf (Maximum Tag 5-14) und kann zu sekundären ischämischen Defiziten (DCI) führen. Neue fokale Defizite in diesem Zeitfenster sind hochverdächtig.
Frage 6 (Notfall/Red Flags): Was ist die gefährlichste Komplikation einer nicht-versorgten SAB in den ersten 24 Stunden?
A) Vasospasmus
B) Rezidivblutung
C) Hydrozephalus
D) Hyponatriämie
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Rezidivblutung Die Rezidivblutung hat in den ersten 24 Stunden das höchste Risiko und ist mit einer Letalität von 70-90% verbunden. Daher ist die frühzeitige Aneurysmaversorgung (<24h) entscheidend.
Frage 7 (Differentialdiagnosen): Welches Symptom unterscheidet eine bakterielle Meningitis am ehesten von einer SAB?
A) Meningismus
B) Kopfschmerzen
C) Fieber
D) Übelkeit und Erbrechen
✅ Antwort anzeigen
Richtig: C) Fieber Fieber ist typisch für eine Meningitis, während es bei einer SAB in der Regel nicht auftritt. Meningismus, Kopfschmerzen und Übelkeit können bei beiden Erkrankungen vorkommen.
Frage 8 (Differentialdiagnosen): Eine 50-jährige Patientin mit bekannter Migräne stellt sich mit "dem schlimmsten Kopfschmerz ihres Lebens" vor. Der Schmerz setzte perakut ein. Wie sollte vorgegangen werden?
A) Migräneattacke behandeln, keine weitere Diagnostik
B) Sofortiges cCT zum Ausschluss einer SAB
C) Abwarten, ob Schmerz auf Triptane anspricht
D) MRT in den nächsten Tagen planen
✅ Antwort anzeigen
Richtig: B) Sofortiges cCT zum Ausschluss einer SAB Auch bei bekannten Migränepatienten muss ein perakuter "Thunderclap-Kopfschmerz" als SAB gewertet werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Die Anamnese "schlimmster Kopfschmerz" erfordert eine sofortige Bildgebung.
12 · Fachbegriffe
Prüfungsrelevanz: Mittel⏱ 3 Min
Fachbegriff
Erklärung für Patienten
Subarachnoidalblutung
"Eine Blutung in den mit Nervenwasser gefüllten Raum um das Gehirn herum"
Aneurysma
"Eine Aussackung einer Schlagader im Gehirn, die platzen kann"
Vernichtungskopfschmerz
"Ein plötzlich auftretender, extrem starker Kopfschmerz"
Meningismus
"Eine schmerzhafte Nackensteifigkeit durch Reizung der Hirnhäute"
Vasospasmus
"Ein Krampf der Blutgefäße im Gehirn, der die Durchblutung beeinträchtigt"
Coiling
"Ein Verfahren, bei dem kleine Metallspiralen in die Aussackung eingebracht werden"
Clipping
"Ein chirurgisches Verfahren, bei dem eine Metallklammer die Aussackung verschließt"
Hydrozephalus
"Ein Wasserkopf durch Stauung des Nervenwassers"
Zusammenfassung
Die Subarachnoidalblutung ist ein neurologischer Notfall mit hoher Letalität. Der perakute Vernichtungskopfschmerz ist das Leitsymptom. Die Diagnostik erfolgt primär mittels cCT nativ, ergänzt durch Lumbalpunktion bei negativem Befund. Die Therapie umfasst die frühzeitige Aneurysmaversorgung (Coiling/Clipping) und Nimodipin zur Vasospasmusprophylaxe.
Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.
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