Pleuraerguss

Auf einen Blick

1. Ansammlung von Flüssigkeit im Pleuraspalt — normal: < 15 ml, pathologisch: > 15 ml
2. Einteilung: Transsudat (mechanisch) vs. Exsudat (entzündlich/maligne) — Light-Kriterien
3. Häufigste Ursachen: Herzinsuffizienz (Transsudat), Pneumonie/Malignom (Exsudat)
4. Diagnostik: Sonographie + Pleurapunktion mit Analyse
5. Therapie: kausal + ggf. Pleurapunktion/Drainage; bei Rezidiv Pleurodese

Fallvignette

Ein 71-jähriger Patient mit bekannter Herzinsuffizienz (EF 35 %) stellt sich vor mit zunehmender Belastungsdyspnoe seit 2 Wochen und neu aufgetretener Ruhedyspnoe seit gestern.

Er berichtet über beidseitige Beinödeme, die in den letzten Tagen zugenommen haben, sowie nächtliche Orthopnoe. Gewichtszunahme von 4 kg in 10 Tagen. Blutdruck 145/90 mmHg, Herzfrequenz 96/min, Atemfrequenz 22/min, SpO₂ 93 %. Perkussion: Dämpfung rechts basal bis zur Scapula. Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal, feuchte Rasselgeräusche beidseits. Röntgen-Thorax: homogene Verschattung rechts basal, Meniskuszeichen, Kardiomegalie, Kerley-B-Linien.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Pathologische Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt zwischen viszeraler und parietaler Pleura.

Normalerweise: < 15 ml Pleuraflüssigkeit (lymphatisch drainiert).
Klinisch relevant: ab ~300 ml (Röntgen), ab ~100 ml (Sonographie).

Ätiologie & Risikofaktoren

Transsudat — Hauptursachen

Exsudat — Hauptursachen

Pathophysiologie

Transsudat

• Gleichgewicht zwischen hydrostatischem und onkotischem Druck gestört
• Kein Entzündungsprozess → geringe Proteinkonzentration

Exsudat

• Entzündung/Tumor → erhöhte Kapillarpermeabilität
• Proteinreicher Erguss → Light-Kriterien positiv

Symptome & Klinik

Leitsymptome

• Dyspnoe (v.a. bei großen Ergüssen)
• Pleuritischer Schmerz (atemabhängig, bei Exsudat/Pleuritis)
• Trockener Husten (Reizdyspnoe)

Klinischer Befund

• Gedämpfter Klopfschall (basal)
• Aufgehobenes Atemgeräusch über dem Erguss
• Egophonie („E“ klingt wie „A“) an Ergussgrenze
• Pleurareiben (nur bei kleinen Ergüssen/Pleuritis)
• Trachealdeviation zur Gegenseite (großer Erguss)

Diagnostik

Bildgebung

Pleurapunktion (diagnostisch und therapeutisch)

Indikation: jeder unklare Erguss > 1 cm in der Sonographie

Pleuraflüssigkeit — Analyse:
| Parameter | Transsudat | Exsudat |
|––––|––––|–––|
| Farbe | Klar, gelblich | Trüb, hämorrhagisch |
| Protein | < 30 g/L | > 30 g/L |
| LDH | < 200 U/L | > 200 U/L |
| Zellgehalt | Niedrig | Hoch |
| pH | > 7,3 | < 7,3 (Empyem) |

Light-Kriterien (Exsudat wenn ≥ 1 Kriterium erfüllt)

1. Pleura-Protein / Serum-Protein > 0,5
2. Pleura-LDH / Serum-LDH > 0,6
3. Pleura-LDH > 2/3 der oberen Serumnormgrenze

Weitere Analysen je nach Klinik

• Zytologie: Malignom (Sensitivität ~60 %)
• Mikrobiologie: Gramfärbung, Kultur, Mykobakteriologie
• ADA (Adenosindeaminase) > 40 U/L → Tuberkulose
• Cholesterin > 60 mg/dl → Exsudat/Chylothorax
• Triglyzeride > 110 mg/dl → Chylothorax (Ductus-thoracicus-Läsion)
• Hämatokrit Pleura/Blut > 0,5 → Hämatothorax

Differentialdiagnosen

Therapie

Kausale Therapie (immer vorrangig)

• Herzinsuffizienz → Diuretika (Furosemid)
• Pneumonie → Antibiotika
• Malignom → Systemtherapie (Chemotherapie/Immuntherapie)
• Tuberkulose → Tuberkulostatika

Pleurapunktion (therapeutisch)

• Ab 1 L Erguss mit Dyspnoe
• Nicht > 1–1,5 L pro Punktion (Reexpansionsödem)
• Ultraschallgesteuert (Komplikationsreduktion)

Pleuradrainage

• Bei Empyem (eitrig), Hämatothorax, Pneumothorax
• pH < 7,2 → Drainage obligat (sonst Pleuraschwarte)
• Spülung mit NaCl, ggf. intrapleural Fibrinolyse (Streptokinase)

Pleurodese

• Indikation: rezidivierender maligner Erguss
• Chemische Pleurodese: Talkum (effektivste Methode, via Thorakoskopie oder Drainage)
• Mechanische Pleurodese: VATS
• Ziel: Verklebung von viszeraler + parietaler Pleura

Permanenter Pleurakatheter

• Bei malignomassoziierten Rezidiv-Ergüssen
• Ambulante, intermittierende Drainage

Komplikationen

• Empyem (parapneumonisch, unbehandelt → Pleuraschwarte, Dekortikation nötig)
• Pleuraschwarte (organisierter Erguss → restriktive Ventilationsstörung)
• Hämatothorax (v.a. iatrogen nach Punktion)
• Pneumothorax (Punktionskomplikation)
• Reexpansionsödem (bei zu rascher Drainage > 1,5 L)
• Septierter Erguss (schwierige Drainage, hohe Rezidivrate)

Prognose

• Abhängig von Grunderkrankung
• Transsudativer Erguss bei Herzinsuffizienz: bei adäquater HI-Therapie gut kontrollierbar
• Maligner Erguss: mediane Überlebenszeit ~4–6 Monate (je nach Primärtumor)
• Empyem: bei frühzeitiger Drainage vollständige Ausheilung möglich

Prävention

• Herzinsuffizienz-Therapie optimieren
• Pneumonieprophylaxe (Impfungen, Raucherentwöhnung)
• Asbest-Exposition vermeiden

Klinische Perlen

1. Sonographie > Röntgen — ab 100 ml nachweisbar, Röntgen erst ab 300 ml; immer sonographisch punktieren
2. Light-Kriterien: bei Herzinsuffizienz + Diuretika kann ein Transsudat falsch als Exsudat klassifiziert werden → Serum-Albumin mitbestimmen
3. pH < 7,2 im Exsudat = Drainage obligat — sonst Empyem und Pleuraschwarte
4. Chylothorax = milchig-trüb, Triglyzeride > 110 mg/dl → Ductus-thoracicus-Schaden (post-OP, Trauma, Lymphom)

Prüfungstipps

• Light-Kriterien auswendig: 3 Kriterien, Protein > 0,5, LDH > 0,6, LDH > 2/3 Norm
• Herzinsuffizienz = Transsudat (beidseitig), Pneumonie/Malignom = Exsudat (einseitig)
• ADA > 40 U/L im Pleuraerguss → Tuberkulose denken
• Pleurodese mit Talkum = effektivste Methode bei malignem Rezidiv-Erguss
• Nicht mehr als 1–1,5 L pro Punktion → sonst Reexpansionsödem

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.