Tuberkulose

Auf einen Blick

1. Tuberkulose (TB) wird durch Mycobacterium tuberculosis (aerogen übertragen) verursacht und betrifft primär die Lunge, kann aber jedes Organ befallen (Miliar-TB).
2. Primär-TB bei Erstinfektion vs. Post-Primär-TB (Reaktivierung der Latenz) – 90% der Infizierten entwickeln nur eine latente TB (LTBI).
3. Diagnostik: Quantiferon-Test (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest (THT) für Latenz; Sputum-Mikroskopie/-Kultur + PCR für aktive TB.
4. Therapie: 4er-Kombination RIPE (Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid + Ethambutol) für 2 Monate, dann Rifampicin + Isoniazid für weitere 4 Monate (6 Monate Gesamtdauer).
5. Meldepflicht nach §6 IfSG (namentlich) – aktive TB und Verdacht auf resistente Stämme; MDR-TB (multiresistent) = Resistenz gegen R+H.

Fallvignette

Ein 42-jähriger Patient aus Syrien, seit 6 Monaten in Deutschland, stellt sich vor mit seit 3 Monaten bestehendem Husten mit gelblich-blutig tingiertem Auswurf, Nachtschweiß, Fieber und einem Gewichtsverlust von 10 kg.

Körperliche Untersuchung: reduzierter Allgemeinzustand, Gewicht 58 kg (BMI 18,4), Temperatur 37,9 °C, rechtsseitig apikal abgeschwächtes Atemgeräusch mit bronchialem Atemgeräusch. Labor: BSG 88 mm/h, CRP 68 mg/L, Leukozyten 9.200/µl, Hb 10,8 g/dL. Quantiferon-Test positiv. Röntgen Thorax: rechtsseitig apikale Kavernen mit Infiltrat. Sputum: säurefeste Stäbchen im Ziehl-Neelsen-Ausstrich positiv.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Tuberkulose: Infektionskrankheit durch Mycobacterium tuberculosis (und seltener M. bovis, M. africanum).

Einteilung:

• Latente TB-Infektion (LTBI): Immunologischer Nachweis einer Infektion ohne aktive Erkrankung (klinisch/radiologisch stumm)
• Aktive Tuberkulose: Klinisch manifeste Erkrankung
• Primär-TB: Erstmanifestation bei Primärinfektion (bei Kindern und Immunsupprimierten)
• Post-Primär-TB (Reaktivierungs-TB): Reaktivierung nach jahrelanger Latenz (>90% der adulten Lungen-TB)
• Miliar-Tuberkulose: Hämatogene Dissemination → simultaner Organbefall

Ätiologie & Risikofaktoren

Erreger

Mycobacterium tuberculosis: obligat aerob, langsam wachsend (3–6 Wochen auf Löwenstein-Jensen-Medium), säurefest (Ziehl-Neelsen-Färbung), intrazellulär (in Makrophagen).

Übertragungsweg: ausschließlich aerogen durch Tröpfchenkerne (Aerosole, <5 µm) beim Husten/Niesen/Sprechen von Personen mit offener Lungen-TB.

Risikofaktoren für Infektion

• Enger Kontakt zu bekanntem TB-Fall
• Länder mit hoher Prävalenz (Subsahara-Afrika, Südostasien, Osteuropa)
• Beengte Lebensverhältnisse (Obdachlosigkeit, Gefängnisse, Flüchtlingsunterkünfte)
• Medizinisches Personal

Risikofaktoren für Reaktivierung (LTBI → aktive TB)

Pathophysiologie

Primärinfektion

1. Inhalation von M. tuberculosis → Anlagerung in peripheren Alveolen
2. Phagozytose durch Alveolarmakrophagen → Hemmung der Phagosomen-Lysosom-Fusion → intrazelluläres Überleben
3. Granulombildung: Immunreaktion → Epitheloidzell-Granulom (Tuberkel) mit Langhans-Riesenzellen und zentraler käsiger Nekrose
4. Primärkomplex (Ghon-Fokus): Primärherd + ipsilaterale Hiluslymphknoten

In 90% der Fälle: effektive Immunantwort → Granulom verkalkt → latente TB (Cohn-Narbe)
In 10%: Progression zur aktiven Primär-TB (v.a. Kinder, Immunsupprimierte)

Post-Primär-TB (Reaktivierung)

Bei nachlassender Immunität Reaktivierung ruhender Erreger → Kaverne (luftgefüllte Höhle durch Einschmelzung) → aerogene Ausscheidung (offene TB).

Bevorzugte Lokalisation: Lungenoberlappen (S1/S2) und Unterlappensegment S6 (aerob = O2-reich)

Symptome & Klinik

Lungen-TB (pulmonale TB, häufigste Form)

Charakteristische Symptome:

• Husten >3 Wochen (zunächst trocken, später produktiv)
• Hämoptoe (Bluthusten, bei Kavernen)
• B-Symptomatik: Fieber (subfebrile Temperaturen, abendlich), Nachtschweiß, Gewichtsverlust
• Abgeschlagenheit, Fatigue

Cave: Symptome können sehr unspezifisch sein – bei persistierendem Husten >3 Wochen IMMER an TB denken!

Extrapulmonale TB (30–40% aller TB)

Diagnostik

Latente TB-Infektion (LTBI)

Quantiferon-TB-Test (IGRA):

• Bluttest (EDTA-Blut)
• Nachweis von IFN-γ-Freisetzung auf spezifische TB-Antigene (ESAT-6, CFP-10)
• Vorteile gegenüber THT: Keine Kreuzreaktion mit BCG-Impfung, einmaliger Arztbesuch, keine Subjektivität beim Ablesen
• Positiv = Hinweis auf Kontakt, kann NICHT zwischen LTBI und aktiver TB unterscheiden!

Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux):

• 0,1 ml Tuberkulin intradermal → nach 72h Ablesung
• Positiv: Induration ≥10 mm (bei Immunsupprimierten ≥5 mm)
• Cave: Falsch-negativ bei schwerer Immunsuppression, Miliar-TB
• Cave: Falsch-positiv nach BCG-Impfung

Aktive TB-Diagnostik

Stufendiagnostik:

1. Röntgen-Thorax (p.a.):
2. Primär-TB: Hiläre Lymphadenopathie ± periphere Infiltrate

3. Post-Primär-TB: Apikale Infiltrate, Kavernen (Ringschatten), Fibrose/Kalkzonen

4. Sputum-Diagnostik (3 Proben an 3 aufeinanderfolgenden Tagen):

5. Mikroskopie: Ziehl-Neelsen-Färbung (säurefeste Stäbchen) – schnell, aber wenig sensitiv
6. Kultur: Goldstandard (Löwenstein-Jensen), aber 3–6 Wochen

7. PCR (Xpert MTB/RIF): schnell (2h), sensitiv, erkennt gleichzeitig Rifampicin-Resistenz!

8. Bronchoskopie + BAL: bei sputumnegativen Patienten

9. CT Thorax: bei Unklarheiten, Extrapulmonalbefall

10. Resistenztestung: obligat bei allen Kulturen (für MDR-TB-Diagnose)

Differentialdiagnosen

Therapie

Standardtherapie der aktiven Lungen-TB (Sensible TB)

2-Phasen-Schema:

Phase 1 (Initialphase, 2 Monate): RIPE

• Rifampicin (R) + Isoniazid (I/H) + Pyrazinamid (P/Z) + Etambutol (E)
• Ziel: Erregereliminierung, Verhinderung Resistenzentwicklung

Phase 2 (Kontinuitätsphase, 4 Monate): RI

• Rifampicin + Isoniazid
• Ziel: Sterilisation, Verhinderung Rezidiv

Gesamtdauer: 6 Monate (unkomplizierte Lungen-TB)
Verlängerung auf 9–12 Monate: Knochen-TB, ZNS-TB, Miliar-TB, Kavernen

Wichtige Nebenwirkungen der TB-Medikamente

Vitamin B6 (Pyridoxin) immer parallel zu Isoniazid geben zur Neuropathie-Prophylaxe!

Resistente Tuberkulose

LTBI-Therapie (Prophylaxe)

Indikation: IGRA/THT positiv bei Hochrisikopatienten (HIV, TNF-α-Blocker, Transplantation)

• Isoniazid 9 Monate (INH9H) ODER
• Rifampicin 4 Monate (4R) ODER
• Rifampicin + Isoniazid 3 Monate (3HR)

Komplikationen

• Kavernenblutung: Massenblutung aus Aneurysma (Rasmussen-Aneurysma) – lebensbedrohlich
• Spontanpneumothorax durch Kavernenperforation
• TB-Empyem (eitriger Pleuraerguss)
• Ateminsuffizienz durch Fibrose/destruktives Lungenparenchym
• Medikamenten-Hepatitis (v.a. R + I + P – regelmäßige Kontrolle!)
• Pott-Paralyse (Rückenmarkskompression bei Spondylitis tuberculosa)
• TB-Meningitis mit bleibenden neurologischen Schäden
• Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) bei Beginn von cART bei HIV+TB-Koinfektion

Prognose

• Sensible TB (vollständige Therapie): Heilungsrate >95%
• Ohne Therapie: Mortalität 40–60% (historisch)
• MDR-TB: Heilungsrate nur ~60%, lange Therapiedauer, hohe Toxizität
• HIV-Koinfektion + TB: höhere Mortalität, IRIS-Risiko, aber cART verbessert Prognose deutlich

Prävention

Impfung (BCG)

• BCG (Bacillus Calmette-Guérin): attenuierter M.-bovis-Lebendimpfstoff
• In Deutschland nicht empfohlen (STIKO) – zu geringe Inzidenz, Nebenwirkungsrisiko
• In Hochprävalenzländern für Kinder empfohlen (Schutz gegen schwere Verlaufsformen, Miliar-TB, Meningitis)
• Cave: BCG-Geimpfte haben positiven THT (nicht aber IGRA) – diagnostische Fehlerquelle!

Kontaktpersonenuntersuchung

• Bei jeder aktiven TB: Erfassung von Kontaktpersonen (Gesundheitsamt)
• IGRA-Testung + Röntgen-Thorax
• Bei positivem IGRA und Hochrisiko: LTBI-Therapie

Meldepflicht

• §6 IfSG: Namentliche Meldung bei Erkrankung und Todesfall durch Tuberkulose
• §7 IfSG: Labordiagnostischer Nachweis meldepflichtig
• Meldung an das Gesundheitsamt → Robert-Koch-Institut

Klinische Perlen

1. Rifampicin ist CYP3A4-Induktor – es beschleunigt den Metabolismus vieler Medikamente (Kontrazeptiva, HIV-Medikamente, Antiepileptika). Immer Wechselwirkungen prüfen!
2. Ethambutol und Optikusneuritis: Vor Therapiebeginn Visus und Farbsehen dokumentieren, regelmäßige ophthalmologische Kontrollen.
3. „Sterile Pyurie“ = Leukozyten im Urin ohne Keimwachstum in normaler Urinkultur → immer an urogenitale TB denken!
4. IGRA unterscheidet nicht zwischen latenter und aktiver TB – er zeigt nur, ob ein Kontakt stattgefunden hat.

Prüfungstipps

• TB-Standardtherapie: RIPE (2 Monate) → RI (4 Monate) = 6 Monate gesamt
• MDR-TB = Resistenz gegen Rifampicin + Isoniazid
• Isoniazid → Pyridoxin (Vit. B6) immer mitgeben (Neuropathieprophylaxe)
• Ethambutol → Optikusneuritis (Sehkraftstörung, Grün-Rot) – regelmäßig Augen kontrollieren!
• TB ist meldepflichtig nach §6 IfSG (namentlich)

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.