Nephrotisches Syndrom

Fallvignette

Ein 45-jähriger Patient stellt sich vor mit zunehmenden Beinödemen beidseits sowie periorbitalen Schwellungen morgens seit 3 Wochen. Bekannte Hepatitis-B-Infektion seit 10 Jahren.

RR 142/88 mmHg, HF 76/min, ausgeprägte Pitting-Ödeme bis zu den Oberschenkeln, Aszites angedeutet, keine Lymphadenopathie. Labor: Gesamtprotein 48 g/L, Albumin 18 g/L, Cholesterin 8,2 mmol/L, Triglyzeride ↑, Kreatinin 1,1 mg/dL, Antithrombin III ↓. Urin: Proteinurie 7,4 g/24h, Lipiduria (Fettzylinder im Sediment). Nierenbiopsie: diffuse Verdickung der glomerulären Basalmembran mit subepithelial gelegenen Immunkomplexen.

Welche Diagnose vermuten Sie? Welche Diagnostik leiten Sie ein?

Definition

Das nephrotische Syndrom ist ein klinisches Syndrom, das durch folgende Trias definiert ist:

Zusätzlich: Hyperlipidämie (LDL ↑, Triglyzeride ↑) und Lipidurie (Fettzylinder im Urin)

Merke: Proteinurie >3,5 g/d = nephrotisch; <3,5 g/d = nephritisch (aber Übergänge möglich!)

Ätiologie & Risikofaktoren

Primäre (idiopathische) Formen

Sekundäre Formen

Pathophysiologie

Normale Filtrationsmembran

Drei Schichten filtern Blut:

1. Fenestriertes Endothel (hält Zellen zurück)
2. Glomeruläre Basalmembran (GBM) (hält große Moleküle zurück)
3. Podozyten mit Schlitzmembran (selektive Barriere für Proteine)

Schädigungsmechanismus

Bei nephrotischem Syndrom: Schädigung der Podozyten/Schlitzmembran → massiver Proteinverlust:

• Albumin (69 kDa): hauptsächlich verloren → Hypoalbuminämie
• Immunglobuline: verloren → erhöhte Infektanfälligkeit
• Antithrombin III, Protein C/S: verloren → Hyperkoagulabilität (Thromboserisiko!)
• Transferrin: verloren → Eisenmangelanämie
• D-Vitamin-bindendes Protein: verloren → Vitamin-D-Mangel, Hypokalzämie

Ödemgenese (zwei Mechanismen)

1. Underfill-Hypothese: Albuminverlust → Onkotischer Druck ↓ → Flüssigkeit in Interstitium → Hypovolämie → RAAS-Aktivierung → Na/Wasser-Retention
2. Overflow-Hypothese: Primäre renale Na-Retention → Hypervolämie → Ödem

Hyperlipidämie

• Hypoalbuminämie → Leber kompensatorisch erhöhte Albumin- UND Lipoproteinsynthese → LDL ↑, Triglyzeride ↑
• Verminderte Lipoproteinlipase-Aktivität (durch Albuminmangel)

Symptome & Klinik

Ödeme (Leitsymptom)

• Periorbital: typisch morgens (Lagerungs-Ödem)
• Peripher: Knöchel, Unterschenkel (gravitationsabhängig)
• Aszites: bei schwerer Hypoalbuminämie
• Pleuraergüsse, Perikarderguss: bei massivem Albuminverlust
• Anasarka: generalisierte, massive Ödeme

Sonstige Symptome

• Schaumiger Urin (Proteinurie → Schaumbildung)
• Gewichtszunahme (durch Ödemflüssigkeit)
• Müdigkeit, Leistungsminderung
• Infektanfälligkeit (Immunglobulinverlust)

Minimal-Change-GN (Kinder)

• Typischer Beginn: 2–6 Jahre, häufig nach respiratorischem Infekt
• Massive Ödeme (periorbital morgens, Aszites)
• Selektive Proteinurie (nur Albumin, keine Globuline)
• Normaler Blutdruck, normale Nierenfunktion
• Lichtmikroskopisch: unauffällig! Nur im Elektronenmikroskop: Effacement der Podozytenfortsätze

Membranöse GN (Erwachsene)

• Oft asymptomatisches Zufallsbefund (Proteinurie bei Routineuntersuchung)
• Schleichende Ödemzunahme
• Ca. 30% gehen in spontane Remission
• Cave: Assoziation mit Karzinomen (v.a. Lunge, Kolon) → immer Tumorsuche!
• Anti-PLA2R-Antikörper positiv bei 70–80% der primären membranösen GN

Diagnostik

Urindiagnostik

Labordiagnostik

Bildgebung

• Sonographie: Nierengröße, Echogenität (meist normal bei primärer GN)
• Tumorsuche bei membranöser GN: CT Thorax/Abdomen, Koloskopie

Nierenbiopsie

Indikation: immer bei Erwachsenen (Ausnahme: Kinder mit klassischer MCGN und Steroid-Ansprechen)

Differentialdiagnosen

Therapie

Kausale Therapie (je nach Histologie)

Minimal-Change-GN

• Kortikosteroide (Prednisolon): Mittel der Wahl
• Initiale Dosis: 1 mg/kg/d (max. 80 mg/d) für 4–8 Wochen
• Dann ausschleichen
• Ansprechrate >95% bei Kindern (innerhalb 2–8 Wochen)
• Erwachsene: niedrigeres Ansprechen (~75%)
• Rezidiv: häufig! Wiederholung der Steroidtherapie
• Steroidresistenz/häufige Rezidive: Cyclophosphamid, Ciclosporin, Mycophenolat-Mofetil

Membranöse GN (primär, Anti-PLA2R+)

• Low-risk: abwarten (30% spontane Remission) + Supportiv (ACE-Hemmer)
• Mittleres Risiko: Ponticelli-Schema (Steroide + Chlorambucil/Cyclophosphamid)
• Hochrisiko: Rituximab (Anti-CD20, Standard seit ~2019)
• Sekundäre membranöse GN: Behandlung der Grunderkrankung!

FSGS

• Kortikosteroide (initial, 16 Wochen)
• Bei Steroidresistenz: Ciclosporin oder Tacrolimus
• Schlechteste Prognose aller nephrotischen GN

Sekundäre Ursachen

• Diabetische Nephropathie: Blutzuckeroptimierung, RAS-Blockade, SGLT2-Inhibitoren (Nephroschutz!)
• Amyloidose: Behandlung der Grundkrankheit
• Infektassoziiert: Behandlung der Infektion

Symptomatische Therapie (immer!)

Infektprophylaxe

• Pneumokokkenimpfung (erhöhtes Risiko für Pneumokokkensepsis)
• Bei starker Immunsuppression: PCP-Prophylaxe (Cotrimoxazol)
• Varizellen-Impfung vor Kortikosteroiden (lebendimpfstoff!)

Komplikationen

Prognose

Klinische Perlen

1. Schaumiger Urin = Proteinurie bis zum Beweis des Gegenteils → Urin-Stix und Albumin/Kreatinin-Ratio!
2. Kind + massive Ödeme + selektive Proteinurie + Steroid-Ansprechen = Minimal-Change-GN → Biopsie NICHT sofort nötig!
3. Membranöse GN beim älteren Erwachsenen = immer Tumorsuche! (Lung, Colon, Magen, Lymphom)
4. Nierenvenenthrombose bei nephrotischem Syndrom + plötzlicher Flankenschmerz + Hämaturie → Doppler-Sonographie + Antikoagulation!

Prüfungstipps

• Proteinurie >3,5 g/d = nephrotisch; Proteinurie <3,5 g/d = nephritisch – diese Grenze wird gefragt!
• Minimal-Change = lichtmikroskopisch NORMAL; nur im Elektronenmikroskop sichtbar (Podozyteneffacement)
• Anti-PLA2R = Marker der primären membranösen GN; positiv = kein Tumorscreening als primäre Ursache (aber trotzdem empfohlen)
• Thromboserisiko: durch AT III-Verlust (nicht durch Proteinurie direkt!) – Antikoagulation bei Albumin <20 g/l
• FSGS bei HIV-Patienten = HIV-assoziierte Nephropathie (HIVAN) – häufige Assoziation!

Schlüsselbegriffe

Medizinischer Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken für angehende und internationale Ärzte (FSP- und KP-Vorbereitung). Er ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei konkreten Beschwerden konsultieren Sie bitte einen zugelassenen Arzt.